La resistencia a los antibióticos es una importante crisis sanitaria. Los programas de administración de antibióticos (ASP) ordenados por la Comisión Conjunta son herramientas críticas para el manejo de esta resistencia, pero un componente importante del ASP es la provisión y remisión de antibiogramas oportunos. Estos conjuntos de datos permiten a los médicos prescribir antibióticos de forma empírica y adecuada. El desarrollo de antibiogramas depende de la realización de pruebas de susceptibilidad precisas y reproducibles utilizando puntos de ruptura de antibióticos actuales y relevantes.
En los Estados Unidos, el desarrollo de los puntos de ruptura lo llevan a cabo organizaciones de desarrollo de normas (SDO), como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y el Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI). Estas SDO utilizan nuevas herramientas desarrolladas en el campo de la farmacocinética y la farmacodinámica (PK/PD), la relación entre los puntos de ruptura, las concentraciones de fármacos alcanzables con las dosis aprobadas en la etiqueta y los resultados clínicos para establecer los puntos de ruptura. Utilizando los nuevos datos, los puntos de ruptura se revisan y actualizan periódicamente.
El reconocimiento de nuevos mecanismos de resistencia bacteriana en 2010 en las Enterobacterias (anteriormente, Enterobacteriaceae), como Klebsiella pneumoniae, hizo que el CLSI reevaluara la PK/PD de los carbapenems, como ertapenem, imipenem y meropenem. Se observaron anomalías entre los puntos de ruptura de 2010 y la producción de carbapenemasas, lo que llevó a que las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de algunas de estas bacterias productoras de carbapenemasas se notificaran en el rango de susceptibilidad.
Los puntos de ruptura históricos (anteriores a 2010) y revisados se muestran en la Tabla 1a. Se demostró que el uso de los puntos de rotura históricos conducía a una «falsa susceptibilidad». Los laboratorios que utilizan los puntos de rotura de carbapenem revisados detectan significativamente más Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem que los laboratorios que utilizan los históricos. Cinco estudios muestran una disminución de la susceptibilidad acumulada entre los puntos de rotura anteriores a 2010 y los actuales (Tabla 2).
Críticamente, se ha estimado que alrededor de un tercio de los laboratorios no aplican los puntos de rotura actuales para carbapenems y Enterobacteriaceae. Además, algunos laboratorios han tardado más de 4 años en aplicar las actualizaciones del CLSI. De hecho, se supone que los sistemas automatizados son actualizados automáticamente por el fabricante, lo que no siempre es el caso.
Es significativo que haya 3 consecuencias principales de no actualizar los puntos de rotura. En primer lugar, los antibiogramas basados en puntos de rotura anteriores a 2010 sobrestiman la susceptibilidad, lo que hace que las recomendaciones de tratamiento empírico sean inexactas. En segundo lugar, muchos antibióticos se prescriben empíricamente basándose en los antibiogramas, lo que aumenta el riesgo de fracaso clínico cuando se prescriben antibióticos «falsamente susceptibles». Se ha demostrado que esta terapia antibiótica inadecuada aumenta la morbilidad y la mortalidad, como lo demuestran la mayor duración de la hospitalización y los días en la UCI, los mayores días de antibióticos y los costes de la terapia. Por último, y a menudo ignorado, está la propagación de patógenos resistentes cuando la prevención de infecciones no puede identificar las tendencias de resistencia emergentes; la falta de identificación de estos patógenos permite que se diseminen por todo el entorno hospitalario, lo que lleva a la colonización y a la infección de otros pacientes.
Los microbiólogos pueden ser conscientes de los cambios en los puntos de rotura pero no pueden actualizarlos porque están atados al uso de sus dispositivos automatizados actuales. Igualmente, los laboratorios no disponen de los recursos adecuados para verificar los nuevos puntos de rotura, alegando a menudo la falta de cepas de prueba. Hay recursos disponibles para que los laboratorios clínicos lleven a cabo el proceso de verificación; los CDC proporcionan un panel de 31 cepas de aislados caracterizados.
Aunque los puntos de ruptura de los carbapenemes se actualizaron hace casi una década, el CLSI revisó los puntos de ruptura de las fluoroquinolonas para Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa en enero de 2019. Es demasiado pronto para predecir el impacto de estos cambios, pero obviamente estos afectarán negativamente a las susceptibilidades del antibiograma de levofloxacino y ciprofloxacino.
Como componente clave de la administración de antibióticos, el antibiograma debe estar actualizado y los farmacéuticos deben ponerse en contacto con su laboratorio en relación con los cambios de los puntos de rotura. La incapacidad para aplicar los cambios perpetuará la notificación inexacta de los resultados de las pruebas de susceptibilidad y expondrá a los pacientes a terapias antibióticas inadecuadas.