La relación entre las alucinaciones de mando y la violencia

Los estándares contemporáneos de atención requieren que los clínicos de salud mental evalúen y manejen el riesgo de violencia de sus pacientes en entornos como las unidades de hospitalización y las salas de emergencia. Sin embargo, la literatura de investigación existente proporciona una orientación limitada sobre las variables que realmente aumentan el riesgo de violencia de los pacientes. Estudios epidemiológicos recientes han sugerido que los síntomas psicóticos (1,2,3) y el abuso de sustancias (4,5,6) pueden ser indicadores particularmente útiles del potencial de violencia. Sin embargo, la investigación sobre los tipos específicos de síntomas psicóticos que se relacionan con el potencial de violencia es limitada (véase McNiel para una revisión).

Este estudio describe la relación entre un síntoma psicótico particular -alucinaciones de mando- y la violencia en un grupo de pacientes hospitalizados. Investigaciones anteriores han sugerido una asociación positiva, aunque modesta, entre las alucinaciones y la violencia (8,9). La experiencia clínica sugiere que algunos pacientes que tienen alucinaciones que les ordenan un comportamiento violento lo llevan a cabo. La literatura empírica sobre la relación entre las alucinaciones de órdenes y la violencia es escasa y contiene resultados muy contradictorios. Algunos autores han informado de que los pacientes rara vez cumplen las alucinaciones de órdenes (10,11,12,13), mientras que otros han informado de que la obediencia incondicional es bastante común (14).

El contexto en el que se estudia el fenómeno parece influir en los hallazgos sobre la relación entre las alucinaciones de órdenes y la violencia. Los estudios realizados en contextos psiquiátricos forenses han descubierto que los pacientes acusados de delitos a menudo informan de que las voces les dijeron que realizaran los actos delictivos (15,16). Los estudios en contextos civiles han indicado que los pacientes pueden subestimar las alucinaciones de mando a menos que se les pregunte específicamente sobre ellas (13).

Las investigaciones anteriores sobre este tema se han visto limitadas por no tener en cuenta de forma concurrente otros correlatos de la violencia, como las variables demográficas y el abuso de sustancias, el uso de medidas no estandarizadas de los síntomas y la violencia, y por no tener en cuenta los conjuntos de respuestas al evaluar los autoinformes de las alucinaciones, es decir, algunas personas están motivadas para exagerar o minimizar las experiencias desviadas por razones como la ganancia secundaria.

Nuestro estudio proporciona información sobre la relación entre las alucinaciones de mando y la violencia en un grupo de pacientes hospitalizados en un contexto civil, no forense. Describimos la frecuencia de las alucinaciones de mando para dañar a otros, la tasa de cumplimiento de dichas alucinaciones de mando y la relación entre este tipo de alucinaciones de mando y la conducta violenta. Para situar estas experiencias alucinatorias en el contexto de otros correlatos de la violencia, también informamos de análisis que incluyen variables demográficas, antecedentes de abuso de sustancias, otros síntomas psicóticos y proclividad a un sesgo de respuesta de deseabilidad social que podría influir en los autoinformes de los pacientes sobre las alucinaciones.

Métodos

El estudio se llevó a cabo en una unidad de hospitalización psiquiátrica de corta duración en un hospital universitario. Entre noviembre de 1995 y junio de 1996, un total de 103 pacientes rellenaron una serie de cuestionarios como parte de un estudio más amplio sobre psicopatología, estado de ánimo y agresión. El subconjunto de los cuestionarios pertinentes para este informe se describe en las secciones siguientes. Para reclutar a los participantes cuando estuvieran lo suficientemente estables como para completar los cuestionarios de manera consistente, invitamos a todos los pacientes elegibles a participar en el estudio tres días después del ingreso o más tarde, cuando estuvieran lo suficientemente organizados para participar. Se pagó a los participantes 10 dólares por su participación en el estudio más amplio.

Después de que se describiera completamente el estudio a los sujetos, se obtuvo el consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigación en humanos de la Universidad de California, San Francisco. Los pacientes no podían participar si no sabían leer y escribir en inglés, tenían un diagnóstico de demencia, eran menores de 18 años o habían estado hospitalizados durante menos de cuatro días.

Medidas

Experiencias alucinatorias. Dada la naturaleza subjetiva de las alucinaciones de mando y la ausencia de una medida estandarizada generalmente aceptada de las mismas, desarrollamos una serie de preguntas con validez aparente relativas a diferentes tipos de alucinaciones. En esta serie más amplia de contenidos, incluimos dos ítems específicamente sobre las alucinaciones de mando: «Durante el último año, ¿con qué frecuencia ha escuchado voces que le decían que hiciera daño a otras personas?» y «Durante el último año, ¿con qué frecuencia ha cumplido con las voces que le decían que hiciera daño a otras personas?» Los pacientes valoraron cada ítem en una escala de 5 puntos que iba de 0, nunca, a 4, muy a menudo.

Síntomas psicóticos. La Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) ha sido ampliamente utilizada en estudios de psicopatología y ha demostrado fiabilidad y validez en este contexto (2,3,17,18). La subescala de síntomas psicóticos del PERI (17) incluye 13 ítems sobre síntomas psicóticos positivos, como el control del pensamiento, la inserción del pensamiento, la paranoia, la difusión del pensamiento y el retraimiento del pensamiento. Se pide a los sujetos que califiquen su experiencia con estos síntomas en el último año en una escala de 5 puntos que va de 0, nunca, a 4, muy a menudo.

Violencia. Se evaluó la violencia mediante un cuestionario basado en los ítems del Instrumento de Violencia Comunitaria de MacArthur (19). La escala de MacArthur incluye ítems sobre diversas conductas agresivas, y tiene una fiabilidad y validez documentadas en la medición de la conducta violenta de los pacientes psiquiátricos (6,20), incluyendo una correspondencia demostrada con otros indicadores de violencia como los informes de fuentes colaterales (por ejemplo, familiares y amigos).

En la escala de violencia, definimos operacionalmente la conducta violenta como un informe de cualquier acto de agresión física contra otras personas o de amenaza a otros con un arma letal en los últimos dos meses. Esta definición corresponde al nivel 1 y al nivel 2 de violencia tal y como lo definió originalmente la Red de Investigación de la Fundación MacArthur sobre Salud Mental y Derecho (20) o a la categorización más reciente de «violencia» y «otros actos agresivos» (6).

Deseabilidad social. Medimos los sesgos de respuesta de deseabilidad social con una versión de 13 ítems de la escala de deseabilidad social de Marlowe-Crowne (21), un cuestionario ampliamente utilizado. Los ítems fueron originalmente seleccionados para su inclusión en la escala para describir conductas culturalmente aprobadas que tienen una baja incidencia de ocurrencia (22) y que tampoco están vinculadas a la psicopatología. Este cuestionario se ha utilizado con frecuencia para permitir la interpretación de las respuestas en las medidas de autoinforme teniendo en cuenta las tendencias generales de los individuos a describirse a sí mismos de formas que son o no aprobadas por la sociedad.

Características demográficas y de diagnóstico. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para obtener información sobre las características demográficas y los diagnósticos clínicos.

Análisis de datos

Se utilizó el análisis Ji cuadrado, corregido por continuidad, para evaluar la asociación entre las alucinaciones de mando y la violencia. Se utilizó la regresión logística multivariante para determinar la relación entre las alucinaciones de mando y la violencia, teniendo en cuenta al mismo tiempo otros correlatos de la violencia.

Resultados

Características del grupo de estudio

De los 103 participantes en el estudio, 61 (59,2 por ciento) eran hombres. Sesenta y uno (59,2 por ciento) eran blancos, 22 (21,4 por ciento) eran afroamericanos y 20 (19,4 por ciento) eran de otros orígenes étnicos. La edad media±SD era de 40,7±13,6 años (rango, 18 a 84 años). Cincuenta y siete pacientes (55,3 por ciento) nunca habían estado casados; 30 (29,1 por ciento) estaban separados, divorciados o viudos; y 16 (15,5 por ciento) estaban casados o vivían en pareja.

Sobre la base de los diagnósticos de la tabla del DSM-IV, 21 (20,4 por ciento) tenían trastornos esquizofrénicos, 13 (12.6 por ciento) tenían otros trastornos psicóticos, 11 (10,7 por ciento) tenían trastorno bipolar (episodio maníaco), 44 (42,7 por ciento) tenían otros trastornos del estado de ánimo, 30 (29,1 por ciento) tenían trastornos relacionados con sustancias, 13 (12,6 por ciento) tenían trastornos de la personalidad, 11 (10,7 por ciento) tenían trastornos de adaptación y siete (6,8 por ciento) tenían otros trastornos. (El total supera los 103 debido a la comorbilidad.) Cuarenta y seis pacientes (44,7 por ciento) informaron de que habían tenido un comportamiento violento durante los dos meses anteriores al ingreso en el hospital.

Tasas de alucinaciones de mando

Treinta y uno de los pacientes (30,1 por ciento) informaron de haber oído voces que les decían que hicieran daño a otros durante el último año-cuatro habían oído esas voces muy a menudo, siete las habían oído a menudo, 12 a veces y ocho casi nunca. Veintitrés pacientes (22,3 por ciento) dijeron que habían cumplido con las voces que les decían que hicieran daño a otras personas-cinco dijeron que lo habían hecho a menudo, nueve a veces y nueve casi nunca. Los pacientes que declararon haber experimentado alucinaciones con órdenes de hacer daño a otras personas constituyeron un subconjunto de pacientes que tuvieron alucinaciones. Cincuenta y siete pacientes (55,3 por ciento) dijeron haber oído cosas que otras personas dicen que no pueden oír, y 52 (50,4 por ciento) dijeron haber tenido visiones o haber visto cosas que otras personas dicen que no pueden ver.

Alucinaciones de mando y violencia

Para evaluar la relación entre las alucinaciones de mando y la violencia, el grupo de estudio se dividió en los que sí y los que no dijeron haber tenido alucinaciones de mando para hacer daño a otros. Los pacientes que tuvieron alucinaciones de mando para herir a otros fueron significativamente más propensos a informar de una historia de violencia durante los dos meses anteriores al ingreso en el hospital. Veintiuno de 31 pacientes (67,7 por ciento) que declararon haber oído voces que les decían que hicieran daño a otros también informaron de una historia reciente de violencia, en comparación con 25 de 72 pacientes (34,7 por ciento) que no habían tenido alucinaciones de órdenes violentas (χ2=8,27, df=1, p=.004).

Para poner la relación entre las alucinaciones de órdenes y la violencia en contexto, realizamos análisis suplementarios de la relación entre la violencia y otras variables que la investigación anterior había sugerido que estaban relacionadas con la violencia. Las correlaciones tau de Kendall mostraron que la violencia estaba asociada con niveles más altos de síntomas psicóticos medidos por el PERI (tau=.35, p<.001), la presencia de un trastorno relacionado con sustancias (tau=.24, p<.02), y el género masculino (tau=.23, p<.03), pero no con la edad (tau=.15, ns). Los pacientes que informaron de violencia tendían a puntuar menos en la escala de deseabilidad social de Marlowe-Crowne (tau=-.24, p<.004).

Análisis de regresión logística

Utilizamos un análisis de regresión logística multivariante para determinar la relación entre las alucinaciones de mando y la violencia cuando también se tienen en cuenta otros correlatos de la violencia. Específicamente, realizamos una regresión logística de entrada forzada en la que la presencia o ausencia de violencia se predijo por la presencia de alucinaciones de mando para dañar a otros, la presencia de un trastorno relacionado con sustancias, la edad, el sexo y la puntuación en la Escala de Deseabilidad Social de Marlowe-Crowne.

Como se muestra en la Tabla 1, la presencia de alucinaciones de mando fue un predictor significativo de violencia. El cálculo de los cocientes de probabilidades mostró que los pacientes que experimentaron alucinaciones de mando tenían más del doble de probabilidades de ser violentos. Entre las variables de control, la presencia de un trastorno relacionado con sustancias predijo la violencia, al igual que el sexo masculino y los bajos niveles de sesgo de respuesta de deseabilidad social.

Para determinar si las alucinaciones de mando contribuían a la predicción de la violencia incluso cuando el análisis controlaba el diagnóstico de un trastorno esquizofrénico o un trastorno bipolar (episodio maníaco), realizamos análisis subsidiarios de regresión logística que incluían la presencia o ausencia de estos diagnósticos. En estos análisis subsidiarios, las alucinaciones de mando siguieron siendo un predictor significativo (p<.05) de la violencia, lo que sugiere que la relevancia de este síntoma para el riesgo de violencia no es redundante con el diagnóstico.

Sin embargo, cuando realizamos un análisis de regresión logística adicional que incluía el grado de cualquier síntoma psicótico, medido por la subescala de síntomas psicóticos del PERI, las alucinaciones de mando ya no contribuyeron significativamente a determinar el riesgo de violencia por encima de los otros predictores. Por lo tanto, aunque las alucinaciones de mando parecen estar asociadas de forma fiable con el comportamiento violento, esta asociación se produce en el contexto de otros síntomas psicóticos positivos que también se asocian con la violencia. Esta colinealidad puede representar una asociación entre la violencia y un proceso de enfermedad subyacente que se asocia tanto con las alucinaciones de mando como con otros síntomas psicóticos positivos.

Discusión

A medida que la atención sanitaria avanza hacia un mayor énfasis en la práctica basada en la evidencia, se espera cada vez más que los clínicos tengan una base científica para sus opiniones y decisiones (23). Del mismo modo, se espera cada vez más que los testimonios sobre salud mental en entornos forenses tengan una base científica demostrable (24). La evaluación clínica del riesgo de violencia de los pacientes requiere la consideración de diversas variables demográficas, de historia personal, clínicas y situacionales (7,19,25). Las alucinaciones de mando son una variable clínica con amplia aceptación de sentido común en el saber profesional como factor de riesgo de violencia, a pesar de una base de datos científica inconsistente. Este estudio proporciona datos relacionados con esta creencia tan extendida.

Nuestros hallazgos sugieren que en una unidad en la que la mayoría de los pacientes están internados civilmente, cuando se pregunta a los pacientes específicamente sobre las alucinaciones de mando para hacer daño a otros, informan con bastante frecuencia de haber tenido tales experiencias. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes de nuestro grupo de estudio reconocieron haber tenido alucinaciones de orden de hacer daño a otros en el último año. Investigaciones anteriores con pacientes forenses internos (14) y pacientes voluntarios externos (13) han sugerido que cuando los entrevistadores preguntan específicamente sobre las alucinaciones de mando, se informan tasas más altas que en las evaluaciones clínicas de rutina.

Una proporción sustancial de pacientes en nuestro estudio informó haber cumplido con alucinaciones de mando para dañar a otros, y los pacientes que informaron alucinaciones de mando informaron tasas más altas de violencia que otros pacientes. La asociación entre las alucinaciones de orden y la violencia se mantuvo incluso cuando el análisis controló las variables demográficas, el abuso de sustancias y los conjuntos de respuestas de deseabilidad social. En nuestro grupo de estudio, tanto las alucinaciones de mando como otros síntomas psicóticos se asociaron con la violencia, pero las alucinaciones de mando para dañar a otros no surgieron como asociadas de forma única con la violencia cuando se consideraron otros síntomas psicóticos positivos de forma concurrente.

Investigaciones anteriores han sugerido que es más probable que los pacientes cumplan con las alucinaciones de mando si están relacionadas con creencias delirantes coexistentes (26). Aunque nuestros métodos no permitieron un examen directo de esta posibilidad, nuestros resultados fueron coherentes con la existencia de procesos comunes que subyacen a la asociación entre la violencia y las alucinaciones de órdenes y otros síntomas psicóticos.

Algunos de los resultados contradictorios de las investigaciones anteriores sobre las alucinaciones de órdenes y la violencia pueden haberse debido a una definición vaga del predictor (por ejemplo, cualquier alucinación de órdenes frente a ninguna) en lugar de un enfoque específico en las alucinaciones de órdenes para dañar a otros. Además de la fuerza de la correlación entre las alucinaciones de mando y la violencia que observamos, es en algunos aspectos evidente que los clínicos necesitan evaluar cuidadosamente el potencial de violencia de cualquier paciente que reporte tales síntomas. Si un paciente informa que las voces dan órdenes de dañar a individuos específicos, la comunicación del paciente sobre tales experiencias puede estar en un continuo con amenazas. En consecuencia, el informe de un paciente sobre alucinaciones de órdenes para dañar a otras personas puede hacer que el clínico considere varias acciones para proteger a las víctimas del peligro asociado con la amenaza de violencia (27).

Nuestro estudio hizo hincapié en los síntomas más que en los diagnósticos como indicadores de psicopatología, porque la investigación ha sugerido que los síntomas agudos están más específicamente relacionados con la violencia que los diagnósticos (28). Esta relación puede deberse al hecho de que el curso de muchos trastornos mentales importantes alterna entre episodios de exacerbación y períodos de remisión. Durante los períodos de remisión, el diagnóstico puede tener poca relación con la violencia. Cuando realizamos análisis que controlaban el diagnóstico, las asociaciones entre las alucinaciones de mando y la violencia se mantuvieron.

Además, los autoinformes de los pacientes sobre las alucinaciones de mando tienen un componente de interacción que puede estar influido por el contexto en el que se está evaluando al paciente. Las alucinaciones de mando son experiencias subjetivas y, por lo tanto, pueden ser particularmente susceptibles de autoinformes inexactos debido a influencias motivacionales, como el deseo de ingreso o alta hospitalaria o de reducción de la gravedad de las sanciones penales. Nuestros hallazgos sugieren que cuando el análisis controla las propensiones hacia un sesgo de respuesta de deseabilidad social -es decir, una tendencia general a respaldar conductas culturalmente aprobadas- las alucinaciones de mando sí se correlacionan con la violencia. Sin embargo, el clínico debe tener en cuenta el contexto en el que se informan las alucinaciones de mando para estimar la veracidad del autoinforme (29).

Una posible limitación de nuestro estudio fue su diseño retrospectivo. Futuras investigaciones con diseños prospectivos serían útiles para evaluar el significado predictivo de las alucinaciones de mando, aunque dicha investigación se complicaría por el hecho de que los clínicos están obligados a tratar dichos síntomas psicóticos. En la medida en que dicho tratamiento sea eficaz, la aparente importancia predictiva de las alucinaciones de mando puede reducirse.

Otra posible limitación de nuestro estudio fue el uso de cuestionarios para medir la conducta y los síntomas violentos. Sin embargo, los autoinformes se han utilizado cada vez más como indicadores del comportamiento violento en la investigación (2,6,30) y han arrojado tasas de violencia considerablemente más altas que los indicadores institucionales, como las tasas de arresto, posiblemente porque los pacientes psiquiátricos violentos a menudo son hospitalizados en lugar de arrestados. El Instrumento de Violencia Comunitaria de MacArthur fue desarrollado originalmente en un formato de entrevista. Sin embargo, el hallazgo de que alrededor de la mitad de los pacientes en nuestro estudio con cuestionario informaron de una historia reciente de violencia es similar a las tasas de violencia encontradas por otros que utilizaron un formato basado en entrevistas de esta medida con pacientes civiles recientemente dados de alta (6,31). Además, la investigación psicométrica con la Escala de Tácticas de Conflicto, un predecesor ampliamente utilizado del instrumento de MacArthur, ha demostrado la comparabilidad de los métodos de entrevista y cuestionario para administrar ítems que evalúan el comportamiento violento (31,32).

Aunque el PERI, una medida de los síntomas psicóticos, fue desarrollado como un instrumento basado en la entrevista para permitir la evaluación de los síntomas en los encuestados analfabetos (33), todos nuestros sujetos demostraron capacidad de lectura. Otras investigaciones, como la de Graham (34) y la de McNiel y otros (35), han demostrado que los métodos de cuestionario son medidas válidas de los síntomas en pacientes psiquiátricos, incluso en muchos con síntomas psicóticos. Es concebible que la inclusión de ítems sobre la violencia y los síntomas en los cuestionarios, a diferencia de las entrevistas, pudiera haber influido en los resultados. Sin embargo, la consistencia de nuestros hallazgos con las expectativas basadas en investigaciones anteriores y nuestra inclusión de una medida de sesgo de respuesta de deseabilidad social probablemente atenuaron este problema potencial.

Conclusiones

Los hallazgos del estudio son lo suficientemente consistentes como para sugerir la utilidad clínica de que los clínicos pregunten sobre las alucinaciones de mando, además de evaluar otros factores de riesgo, al evaluar el potencial de violencia en pacientes con trastornos mentales mayores.

Agradecimientos

Esta investigación fue financiada en parte por una subvención del comité de evaluación y asignación de investigaciones de la Universidad de California, San Francisco. Los autores agradecen a Linda Trettin su ayuda.

Los autores están afiliados al departamento de psiquiatría de la Universidad de California, San Francisco. Dirigir la correspondencia al Dr. McNiel, Langley Porter Psychiatric Institute, University of California, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0984. Partes de este trabajo fueron presentadas en el Congreso Internacional sobre Derecho y Salud Mental, celebrado del 28 de junio al 3 de julio de 1998 en París, Francia.