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Retrocolis, anterocollis o tremor cefálico pueden predecir la propagación de los movimientos distónicos en la distonía cervical primaria
Retrocolis, anterocolis o tremor cefálico pueden predecir la progresión de los movimientos distónicos en pacientes con distonía cervical primaria
Clecio Godeiro-Junior; Andre Carvalho Felício; Patrícia Maria de Carvalho Aguiar; Vanderci Borges, Sonia Maria Azevedo Silva; Henrique Ballalai Ferraz
Unidad de Trastornos del Movimiento, Departamento de Neurología y Neurocirugía, Universidad Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brasil
ABSTRACT
ANTECEDENTES Y PROPÓSITO: Pocos estudios han intentado desarrollar predictores clínicos para la distonía cervical (DC) apuntando a la progresión del movimiento distónico.
METODO: Se evaluaron retrospectivamente 73 pacientes con EC primaria que se sometieron a tratamiento con toxina botulínica tipo A (BTX-A). Los pacientes fueron reunidos en dos grupos según la propagación de la distonía durante el seguimiento: EC de propagación y de no propagación. Se realizó un modelo de regresión logística binaria utilizando la propagación de la distonía cervical como variable dependiente con el objetivo de encontrar covariables que aumenten el riesgo de propagación.
RESULTADOS: Nuestro modelo de regresión logística encontró las siguientes covariables y sus respectivos ratios de riesgo: tiempo de enfermedad >18,5 meses=2,4, retrocolis=1,9, anterocolis=1,8, temblor de cabeza=1,6.
CONCLUSIÓN: El tiempo de enfermedad >18,5 meses, la retrocollis, la anterocollis y el temblor de la cabeza pueden predecir la propagación del movimiento distónico a otras regiones del cuerpo en pacientes con EC.
Palabras clave: distonía cervical, progresión, retrocollis, anterocollis, temblor de la cabeza.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Pocos estudios evalúan los predictores clínicos de la progresión del movimiento distónico más allá de la región cervical en pacientes con distonía cervical primaria (DC).
METODOS: Se evaluaron retrospectivamente 73 pacientes con EC primaria que se habían sometido a tratamiento con toxina botulínica tipo A (BTX-A). Estos pacientes se dividieron en dos grupos según la progresión o no de la EC a otras zonas del cuerpo. Se aplicó un modelo de regresión logística binaria utilizando la progresión de la distonía como variable dependiente con el objetivo de identificar las covariables que aumentaban el riesgo de progresión.
RESULTADOS: El modelo de regresión logística identificó las siguientes covariables como predictores de la progresión y sus respectivos cocientes de riesgo: duración de la enfermedad >18,5 meses=2,4, retrocolisis=1,9, anterocolisis=1,8, temblor cefálico=1,6.
CONCLUSIÓN: El tiempo de enfermedad >18,5 meses, la retrocolisis, la anterocolis y el temblor cefálico pueden predecir la progresión del movimiento distónico a otras regiones del cuerpo en pacientes con EC primaria.
Palabras clave: distonía cervical, progresión, retrocolis, anterocolis, temblor cefálico.
Los estudios clínicos de la distonía han reconocido una relación entre la edad de inicio de los síntomas, la región corporal afectada en el momento de la aparición y la progresión de la enfermedad1,2. La historia natural de la distonía cervical (DC) no está clara. La mayoría de los pacientes se deterioran durante los primeros cinco años, se vuelven estáticos durante los siguientes cinco años y luego tienden a mostrar una ligera mejoría3. Por lo tanto, una preocupación importante es la propagación de la EC a otras partes del cuerpo. Estudios anteriores que evaluaron las características clínicas y demográficas de los pacientes con EC no pudieron demostrar variables predecibles para el riesgo de progresión de la EC4-8.
La puntuación de la escala de Tsui ha sido el instrumento más utilizado desarrollado para el seguimiento de los pacientes con EC que se someten a tratamiento con toxina botulínica tipo A (BTX-A). Los parámetros evaluados mediante esta escala son la amplitud y la duración de los movimientos sostenidos, la elevación del hombro, el dolor y el temblor de la cabeza. La puntuación oscila entre 0 y 259. Desgraciadamente, este instrumento no puede utilizarse para predecir la historia natural de la EC.
El objetivo de nuestro estudio fue encontrar predictores clínicos y epidemiológicos de que la EC se extienda a otras partes del cuerpo.
METODO
Analizamos retrospectivamente 184 historiales de pacientes con EC que fueron sometidos a tratamiento médico con BTX-A en la Unidad de Trastornos del Movimiento de nuestra institución entre 1990 y 2007.
Definimos la EC como primaria, cuando no había evidencia en la historia, el examen clínico y neurológico o la investigación de laboratorio de ninguna causa identificable de la distonía; y secundaria, cuando la causa de la distonía era identificable como anoxia, traumatismo central (cerebro y médula espinal) o periférico, neuropatía periférica, infección, trastorno metabólico, uso previo de fármacos neurolépticos o cuando se asociaba a otra enfermedad neurodegenerativa como parkinsonismo atípico o enfermedad de Huntington.
Identificamos a 73 pacientes con EC primaria y revisamos su historial médico en busca de diversas características demográficas y clínicas. Clasificamos a los pacientes según el sexo, la edad de inicio, los antecedentes familiares de EC y la puntuación de la escala de Tsui en la primera evaluación médica. Se revisaron los detalles del movimiento distónico en la primera evaluación médica: tortícolis, anterocolis, retrocolis, laterocolis, temblor de cabeza y dolor. Sólo se consideró el temblor cefálico distónico con geste antagonista positiva y no el temblor cefálico esencial superpuesto.
Los pacientes se dividieron según la propagación de la distonía durante el seguimiento en dos grupos: EC que se propaga y que no se propaga. Se consideró que la EC se propagaba cuando el movimiento distónico se extendía a una región corporal diferente fuera de la región cervical. El patrón de progresión incluía los siguientes subtipos distónicos: blefaroespasmo, síndrome de Meige, distonía de miembros inferiores o superiores, hemidistonía, distonía multifocal o generalizada.
El análisis estadístico para las variables continuas y las comparaciones entre subgrupos se realizaron mediante la prueba t de Student (o la prueba de Mann-Whitney, para datos no paramétricos); para las variables categóricas, las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Chi-cuadrado. Los valores significativos de p se fijaron en <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el software Prism 3.0. Los datos paramétricos se presentan como media ± desviación estándar (DE) y los no paramétricos como mediana ± percentil (percentiles 25 y 75).
También realizamos un modelo de regresión logística binaria utilizando la propagación de la distonía cervical como variable dependiente y las siguientes variables fueron candidatas a covariables: historia familiar, edad de inicio <28 años, tiempo de enfermedad >18,5 meses, puntuación Tsui >7,5, temblor de cabeza, dolor, rotación, laterocolis, retrocolis y anterocolis. El tiempo de la enfermedad se define como el periodo entre la primera presentación clínica y la primera evaluación clínica en nuestro departamento. Elegimos la edad de inicio <28 años como variable candidata porque define una distonía de inicio temprano y los pacientes de esta categoría presentan un mayor riesgo de propagación9,10. Transformamos las variables continuas (tiempo de enfermedad y puntuación Tsui) en categóricas (tiempo de enfermedad >18,5 meses y puntuación Tsui >7,5) aplicando el método de la curva ROC (receiver operating characteristic) a nuestros propios datos: el valor con mayor especificidad y sensibilidad para cada variable se utilizó como corte en el proceso de categorización. Para seleccionar las covariables se utilizó la razón de verosimilitud con un valor de significación de p<0,2. Las variables identificadas como covariables (p<0,2) se incluyeron en un modelo de regresión logística binaria. Estos análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS 13.0 para Windows.
Este protocolo fue presentado y aprobado por el Comité Ético de nuestra institución.
RESULTADOS
En 25 pacientes (34,3%), la distonía se extendió desde la región cervical a otras regiones del cuerpo. La aparición de la diseminación de la enfermedad presentó una mediana de 24 (12-38, percentiles 25 y 75) meses. Los datos clínicos y demográficos de ambos grupos se presentan en la Tabla 1.
En el grupo con diseminación la mayoría de los pacientes presentaron rotación asociada a anterocolis, retrocolis o laterocolis. En el grupo de no propagación, rotación o rotación asociada a laterocolis. La fenomenología de la DC en ambos grupos se presenta en la Tabla 2.
El patrón de propagación de la distonía fue: blefaroespasmo en 8 (32%); generalizado en 7 (28%); oromandibular en 4 (16%); extremidades superiores en 2 (8%); síndrome de Meige en 1(4%); hemidistonía en 1 (4%); tronco en 1(4%); multifocal en 1 (4%). No se observó una diseminación aislada a los miembros inferiores. La Fig. 1 muestra el patrón de diseminación encontrado.
En nuestro modelo de regresión logística, la variable elegida como covariable: tiempo de enfermedad >18,5 meses, puntuación Tsui >7,5 en la primera evaluación clínica, rotación, retrocollis, anterocollis y temblor de cabeza (Tabla 3). Estas variables se incluyeron como covariables en un modelo de regresión logística binaria utilizando la propagación como variable dependiente. La tabla 4 muestra las variables identificadas como predictores de propagación y su respectiva razón de riesgo e intervalos de confianza.
DISCUSIÓN
Entre los 73 pacientes con EC primaria, el 34,3% (n=25) tuvo progresión más allá de la región del cuello, y nuestro modelo de regresión logística identificó los predictores de propagación: tiempo de enfermedad >18,5 meses, retrocolis, anterocolis y temblor de cabeza.
En informes anteriores, las características clínicas de la EC como el temblor de cabeza, el dolor y la dirección del movimiento (rotación, laterocolis, anterocolis y/o retrocolis) se han sugerido como predictores de remisión, pero no de progresión4,5. En algunos informes, aquellos pacientes sin temblor de cabeza, sin dolor y con una forma simple de EC tenían más posibilidades de remisión5,11. Nuestros datos sugieren que, en nuestro grupo de pacientes, la presencia de anterocolis (cociente de riesgos=1,8), retrocolis (cociente de riesgos=1,9) o temblor de cabeza (cociente de riesgos=1,6) predice una mayor probabilidad de propagación. Curiosamente, no hay diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con estas características entre los grupos que se extienden y los que no se extienden en su primera evaluación médica (Tabla 1). La puntuación de Tsui es aún más alta en el grupo de propagación, lo que sugiere que estos pacientes presentaron una enfermedad grave en su primera evaluación médica. Sin embargo, descubrimos que un Tsui más alto en la primera evaluación médica (puntuación de Tsui >7,5) no es un factor predictivo de la progresión, aunque tiene una buena asociación con el resultado de la propagación (cociente de probabilidad=3,81, p= 0,02). Calculamos nuestro modelo para diferentes subconjuntos de variables candidatas, pero sólo las presentadas en la Tabla 4 fueron significativas. No esperábamos que la puntuación de Tsui >7,5 no fuera un buen predictor. Sin embargo, la puntuación de Tsui depende de diferentes variables (rotación, anterocolis, retrocolis, laterocolis, duración de los movimientos sostenidos, elevación del hombro y temblor de la cabeza) y no se diseñó como puntuación de pronóstico, sino como seguimiento del tratamiento con BTX-A9. Creemos que la puntuación de Tsui se clasificó como variable candidata pero no se convirtió en un predictor fiable, porque está influenciada por el tiempo de la enfermedad y por otras variables incluidas en nuestro modelo como el anterocolis, el retrocolis y el temblor de la cabeza.
Se sabe que en los pacientes con distonía de inicio temprano (edad<28 años) los síntomas tienden a extenderse más que en aquellos con distonía de inicio tardío1,10. Nuestros pacientes presentaban una EC de inicio tardío y cuando comparamos la edad de inicio entre los grupos, observamos que los pacientes del grupo de propagación eran mayores que los del grupo de no propagación (45,7 ± 3,6 años frente a 37,1 ± 1,9, p=0,02). En nuestro modelo de regresión logística, consideramos la edad de inicio <28 años como variable candidata, pero tuvo una débil asociación con la progresión en nuestro grupo de pacientes (cociente de probabilidad=0,09, p=0,7).
También observamos que los pacientes con tiempo de enfermedad >18,5 meses tienen un mayor riesgo de propagación (cociente de riesgo=2,4). En nuestro grupo de pacientes, los que propagaron su enfermedad, presentaron este evento en 24 (12 -38, percentiles 25 y 75) meses. Nuestros datos coinciden con un informe previo3, que concluye que la mayoría de los pacientes con EC se deterioran durante los primeros cinco años. También está descrita la remisión espontánea de la EC4,11, pero nosotros no la observamos en ninguno de nuestros pacientes. Sin embargo, debemos informar de que nuestros pacientes del grupo de no propagación son más jóvenes y presentan un periodo de seguimiento similar, en comparación con el de propagación. No sabemos si estos pacientes, en un seguimiento más prolongado, también se diseminarán, una vez que presentan los predictores del grupo diseminador: tiempo de enfermedad >18 meses, anterocolis, retrocolis y temblor de la cabeza.
El patrón de diseminación de la EC en nuestro grupo de pacientes fue notable y algo diferente de los informes anteriores que mostraron una predilección por la diseminación al segmento craneal o al miembro superior6,7,12. De hecho, la mayoría de los pacientes se diseminaron al segmento craneal, pero encontramos una alta prevalencia de diseminación generalizada (28% de los pacientes). Lamentablemente, no les hicimos la prueba de la mutación DYT1; se sabe que los pacientes con EC que son portadores de la mutación DYT1 son más propensos a la diseminación a la distonía generalizada1,13.
Nuestro estudio presentó algunas limitaciones, especialmente por su carácter retrospectivo. Aunque los datos se basaron en la información obtenida de las historias clínicas con la participación de diferentes médicos a lo largo del periodo de este estudio, el diagnóstico final y la puntuación de la escala de Tsui se realizaron siempre de forma concurrente al menos con uno de los autores (HBF, VB, SMAS, PMCA), y se utilizó el mismo protocolo estándar para el diagnóstico y el seguimiento. Un dato que no pudimos analizar fue la influencia del tratamiento con BTX-A en el patrón de propagación. Todos los pacientes recibieron BTX-A (ya sea Botox® o Dysport®), pero en diferentes dosis y número de inyecciones.
En conclusión, nuestro estudio retrospectivo demostró que el tiempo de enfermedad >18,5 meses, la retrocolis, la anterocolis y el temblor de la cabeza son buenos correlatos clínicos para predecir la propagación del movimiento a otras regiones del cuerpo de los pacientes con EC. Creemos que otros estudios prospectivos con un seguimiento prolongado deberían abordar el tiempo de propagación de la EC más allá de la región del cuello y la influencia de BTX-A en la propagación.
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