Alrededor de 1.800 niños (menores de 15 años) desarrollan cáncer al año en Alemania . Las posibilidades de sobrevivir al cáncer infantil han aumentado considerablemente en los últimos 30 años debido a los diagnósticos diferenciados y a la evolución de los regímenes terapéuticos. En la actualidad, el 83% de todos los pacientes de cáncer pediátrico sobreviven a los primeros 5 años tras el diagnóstico, lo que supone un aumento respecto al 67% de los años 80. Una proporción razonable de esta evolución puede atribuirse al progreso de los citostáticos. Sin embargo, los conocidos efectos secundarios han permanecido. Los efectos secundarios típicos son las náuseas y los vómitos. Las náuseas y los vómitos pueden provocar ansiedad, restricciones en la calidad de vida y una menor adherencia al tratamiento. En el ensayo controlado aleatorio propuesto se investigará la eficacia de una técnica de intervención denominada overshadowing sobre las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia. Además, se estudiará el impacto sobre la ansiedad, la adherencia y la calidad de vida. En las siguientes secciones se describen los conceptos.
Emetogenia de los citostáticos
Además del efecto deseado de reducción del tumor, los citostáticos afectan a varios sistemas orgánicos. Entre otros sistemas, los citostáticos estimulan el área postrema, un órgano circunventricular que se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, cuya estimulación puede provocar vómitos . Las náuseas y los vómitos son considerados por los pacientes como las reacciones adversas más gravosas y los motivos más abundantes para interrumpir la terapia. Fisiológicamente, las náuseas y los vómitos aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome de Mallory-Weiss. Además, las náuseas y los vómitos prolongados podrían producir exsicosis, provocar un desequilibrio electrolítico y conducir a una elevada pérdida de peso.
La frecuencia de la emesis inducida por la quimioterapia depende principalmente del potencial emetógeno de los citostáticos. La Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en Cáncer (MASCC) clasifica los citostáticos en cuatro grupos de riesgo emético. Un agente de nivel alto produce emesis en casi todos los pacientes (>90%), un riesgo de nivel moderado en el 30 al 90% de los pacientes, un riesgo de nivel bajo en el 10 al 30% de los pacientes y el nivel mínimo tiende a mostrar riesgo en <10% de los pacientes . La tabla 1 presenta los grupos de riesgo emético de los citostáticos.
Náuseas y emesis postratamiento
Las náuseas y/o emesis inducidas por la quimioterapia se clasifican comúnmente como agudas, retardadas, anticipatorias, de ruptura o refractarias . La aparición aguda suele producirse entre unos minutos y 1 ó 2 horas después de la infusión y se resuelve en las primeras 24 horas. La emesis de aparición retardada comienza o persiste más de 24 horas después del tratamiento de quimioterapia. Las náuseas y la emesis anticipadas se producen antes de que los pacientes reciban la administración de quimioterapia. La emesis de inicio se produce a pesar del tratamiento profiláctico y requiere antieméticos de rescate. La emesis refractaria surge durante los ciclos de tratamiento posteriores cuando la profilaxis antiemética y los rescates han fracasado en los ciclos anteriores.
Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia difieren de los que se experimentan habitualmente: duran más, su grado de gravedad varía de un tratamiento a otro y hay una mayor variabilidad en la reacción del paciente. Por ejemplo, la ansiedad, la personalidad y el entorno parecen desempeñar un papel fundamental. Los factores que aumentan el riesgo de náuseas y emesis además de los farmacológicos (dosis, agente, duración) son la edad, el sexo y la expectativa de estos efectos adversos.
La iniciación y coordinación del proceso emético es responsabilidad del centro del vómito, una estructura situada en la formación reticular lateral de la médula. La entrada aferente de varias fuentes, incluyendo el tronco cerebral superior y las estructuras corticales, son capaces de iniciar el proceso emético .
Antieméticos
El MASCC publicó directrices para el uso de antieméticos . Para los pacientes adultos con alto riesgo emético por la quimioterapia, se recomienda una combinación de un antagonista de los receptores 5-HT3, dexametasona y aprepitant antes de la quimioterapia.
Para los pacientes que reciben quimioterapia de riesgo emético moderado, sin incluir una combinación de antraciclina más ciclofosfamida, se recomienda palonosetrón más dexametasona para la profilaxis de náuseas y vómitos agudos. Los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética que se sabe que está asociada con una incidencia significativa de náuseas y vómitos retardados deben recibir profilaxis antiemética para la emesis retardada. Se sugiere un único agente antiemético como la dexametasona, un antagonista de los receptores 5-HT3 o un antagonista de los receptores de dopamina, como la metoclopramida, para la profilaxis en pacientes que reciben agentes de bajo riesgo emético. No debe administrarse ningún antiemético para la prevención de la emesis retardada inducida por quimioterapia poco o mínimamente emética. El MASCC describe que el mejor enfoque para la emesis anticipada es el mejor control posible de la emesis aguda y retardada. Las directrices para la prevención de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia en niños de riesgo alto y moderado establecen que todos los pacientes deben recibir profilaxis antiemética con una combinación de un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona. Actualmente no se dispone de estudios adecuados para la prevención de las náuseas y los vómitos anticipados (NVA) retardados o para la prevención de las náuseas y los vómitos tras la quimioterapia de riesgo emético mínimo y bajo en niños. Por lo tanto, no se dispone de ninguna recomendación formal. El MASCC sugiere que los niños deben ser tratados de forma similar a los adultos que reciben quimioterapia con las dosis adecuadas. Este nivel limitado de estandarización puede dar lugar a estrategias antieméticas muy diferentes en distintos centros. Sin embargo, las recomendaciones del MASCC son similares, por ejemplo, a las dadas en el protocolo de uno de los mayores estudios de optimización del tratamiento en todo el mundo, para la leucemia linfoblástica aguda.
Ihbe-Heffinger y sus colegas observaron que la mayoría de sus pacientes adultos (64,4%) experimentaron náuseas y emesis, aunque tomaron medicación profiláctica . Más pacientes experimentaron náuseas y emesis retardadas que agudas (60,7% frente a 32,8%), y más pacientes informaron de náuseas que de vómitos (62,5% frente a 26%). Los autores concluyeron que los medicamentos antieméticos podían controlar la emesis aguda más que la retardada y debían producir una reducción de la frecuencia de los vómitos pero no de los episodios de náuseas.
Náuseas y emesis anticipadas
Como ya se ha mencionado, muchos pacientes con cáncer no sólo experimentan los efectos secundarios de las náuseas y la emesis después de la infusión de fármacos quimioterapéuticos, sino también antes del tratamiento . Estos síntomas se conocen como NVA. La incidencia oscila entre el 18 y el 57% y las náuseas son más frecuentes que los vómitos . Las tasas notificadas varían mucho entre los estudios. Morrow y sus colegas encontraron en su meta-análisis de 35 estudios una prevalencia media del 29% para pacientes adultos y pediátricos . A pesar del tratamiento antiemético moderno, las NVA siguen produciéndose en un 25 a 30% de los casos.
La etiología de las NVA puede explicarse por el condicionamiento clásico establecido por Pavlov (1849 a 1936). Durante el condicionamiento, un organismo aprende a asociar un estímulo neutral inicial (el estímulo condicionado) con un estímulo biológicamente relevante (el estímulo incondicionado). Al emparejar un estímulo condicionado con un estímulo incondicionado en la fase de adquisición, el estímulo condicionado llega a evocar una respuesta condicionada que suele ser similar a la respuesta provocada por el estímulo incondicionado.
Así, los estímulos contextuales del entorno de la clínica, como el olor, los sonidos y la vista del edificio, funcionan como el estímulo condicionado que se asocia con el estímulo incondicionado del tratamiento de quimioterapia. Después de uno o más emparejamientos contingentes (infusiones de quimioterapia), el paciente puede desarrollar la respuesta condicionada de náuseas y/o vómitos incluso antes del siguiente tratamiento sólo por ver la infusión, encontrarse con el mismo clínico o ya al volver a entrar en la clínica.
Como demostraron Hickok y colegas, el desarrollo de las náuseas y vómitos es coherente con la emetogenicidad del fármaco de quimioterapia . Además, Tyc y sus colegas demostraron que la aparición de NVA está positivamente correlacionada con la gravedad de los vómitos (intensidad, frecuencia, duración) y el número de ciclos de quimioterapia (ensayos de acondicionamiento). Las NVA están además inversamente correlacionadas con la edad del paciente, según Morrow.
Las NVA también se observan en modelos animales. Limebeer y sus colegas observan que, aunque las ratas no vomitan, muestran una reacción distintiva de boquiabierto cuando se exponen a una solución aromatizada con toxinas . Tras varios emparejamientos, las señales contextuales provocan un estado condicionado de náuseas en las ratas.
Calidad de vida
La calidad de vida se define como un constructo multidimensional relacionado con la salud que incluye componentes físicos, emocionales, mentales, sociales y conductuales del bienestar y el funcionamiento desde el punto de vista de los pacientes respectivos a los observadores.
Calaminus y sus colegas descubrieron que los pacientes que sobrevivieron a un cáncer infantil estiman que su calidad de vida es tan buena como la de los niños sanos de la misma edad. Sin embargo, los distintos aspectos de la calidad de vida se juzgan de forma diferente entre los diversos ámbitos oncológicos. Por ejemplo, los niños con tumores sólidos muestran un menor deterioro que los niños con leucemia; por lo tanto, se podría sugerir que un diagnóstico a una edad temprana y un período más largo de dependencia del apoyo familiar, el aislamiento de los grupos de pares y el retraso en la independencia pueden reflejarse en este resultado.
Estudios anteriores estiman una influencia de las náuseas y la emesis en la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
Como mostraron Akechi y sus colegas, la presencia de náuseas anticipatorias afectaba significativamente a la mayoría de los dominios de la calidad de vida de los pacientes . Esta influencia se mantiene cuando se controla la edad, el sexo, el estado de rendimiento y el malestar psicológico.
Ansiedad
La ansiedad de estado (en contraposición a la ansiedad de rasgo) se define como un proceso emocional signado por la excitación, las preocupaciones, el nerviosismo, la inquietud interior y el miedo a los acontecimientos futuros. La ansiedad de estado varía en intensidad, tiempo y situación . La ansiedad es el resultado de amenazas que se perciben como incontrolables o inevitables.
La ansiedad de estado se asocia con la incidencia y la gravedad de los vómitos posteriores al tratamiento, y varía de forma inversa con el potencial emético del régimen de quimioterapia . Este hallazgo contraintuitivo podría explicarse porque los factores psicológicos son relevantes en la experiencia de los vómitos postratamiento para los regímenes con un potencial emético de bajo a moderado, mientras que su impacto podría ser reducido o mínimo para los regímenes con un alto potencial emético.
La ansiedad de estado podría fomentar el desarrollo de ANV ya que facilita el condicionamiento clásico de las respuestas anticipatorias . Una revisión de Andrykowski que comprende 12 estudios mostró resultados mixtos . La relación entre la ansiedad y las NVA parece poco clara.
Un estudio con pacientes pediátricos con cáncer no encontró diferencias significativas en las puntuaciones de ansiedad de estado entre los pacientes, experimentaran o no NVA.
Cumplimiento/adherencia
El cumplimiento se definió previamente como la voluntad de seguir el consejo médico. Sin embargo, la comprensión del papel del paciente ha cambiado en las últimas décadas. Como consecuencia, el término adherencia se utiliza cada vez más en lugar de cumplimiento. La adherencia expresa un papel activo del paciente con el objetivo de crear una cooperación basada en el acuerdo entre médicos y pacientes que debería conducir al mantenimiento de los regímenes terapéuticos . En la literatura, el cumplimiento se sigue utilizando como sinónimo de adherencia. Las razones para el comportamiento no adherente se muestran en la Tabla 2.
Los predictores del comportamiento adherente de los pacientes pediátricos con cáncer mencionados en la revisión de Tebbi son el modo de aplicación, la satisfacción con el suministro médico, la creencia interna de control y la edad . Los adolescentes mostraron con frecuencia un comportamiento no adherente. Factores como el sexo, los ingresos de los padres o la situación familiar no influyeron en la adherencia.
La adherencia es importante para el éxito del tratamiento. Se ha comprobado que un bajo grado de adherencia conduce a un aumento de la mortalidad.
Superposición
El fenómeno de la superposición fue observado por primera vez por Pavlov . Cuando están presentes dos o más estímulos, el más destacado produce una respuesta más fuerte que el otro. La presencia del elemento más destacado suele restringir la adquisición de fuerza asociativa por parte del elemento menos destacado.
Pavlov lo explicó de la siguiente manera:
Transfiriendo el paradigma de ensombrecimiento a los procesos de quimioterapia, un estímulo saliente presentado durante la infusión del fármaco puede ensombrecer los efectos del menos saliente (la bata blanca del médico). La respuesta condicionada provocada por el estímulo menos destacado se debilita a través del elemento de eclipsamiento. Este debilitamiento impide el desarrollo de la ANV. Según García y Koelling, los sabores se asocian más con los estímulos que provocan náuseas y vómitos; son más salientes que otros estímulos sensitivos percibidos.
El examen de la literatura psicológica, médica y de enfermería en PubMed para el procedimiento de overshadowing, también conocido como la técnica del chivo expiatorio del condicionamiento clásico, reveló un número total de 124 hallazgos (véase la estrategia de búsqueda en la Tabla 3). La mayoría de los estudios atienden a la investigación fundacional del overshadowing; por ejemplo, las funciones cerebrales implicadas durante el aprendizaje asociativo.
Una búsqueda limitada centrada en el cáncer conduce a cuatro artículos sobre el efecto del chivo expiatorio en la aversión a la comida de pacientes con cáncer , mientras que dos artículos consideran el efecto del overshadowing en las náuseas condicionadas . De éstos, sólo uno describe una investigación entre pacientes pediátricos con cáncer . La revisión de las listas de referencias de estos artículos no añadió ninguna publicación no considerada previamente.
Broberg y Bernstein utilizaron una técnica de chivo expiatorio para prevenir la aversión a la comida en niños sometidos a quimioterapia . Los pacientes recibieron caramelos (Lifesavers de coco y cerveza de raíz) entre el consumo de una comida y la administración de quimioterapia. Los niños que recibieron el caramelo, que sirvió de chivo expiatorio, tenían el doble de probabilidades de comer alguna porción de una futura comida de prueba.
Stockhorst y sus colegas investigaron a 16 pacientes adultos con cáncer con un protocolo de ensombrecimiento que utilizaba bebidas salientes para prevenir las náuseas y la emesis anticipadas . El grupo experimental (n = 8) recibió bebidas salientes antes de la administración de infusiones de fármacos durante dos ciclos de quimioterapia, mientras que el grupo de control recibió agua. En el tercer ciclo de quimioterapia todos los pacientes recibieron agua. Los pacientes que recibieron un tratamiento de ensombrecimiento no desarrollaron náuseas anticipadas, mientras que dos pacientes del grupo de control sí lo hicieron. Además, el overshadowing tendió a modificar la aparición de las náuseas postratamiento: se produjeron más tarde y fueron de menor duración. Los resultados no son estadísticamente significativos debido al pequeño tamaño de la muestra; sólo sugieren tendencias.
En un estudio piloto realizado en nuestro centro médico, Görges adaptó el diseño del estudio de Stockhorst y sus colegas para el entorno pediátrico (n = 30), donde el overshadowing demostró ser eficaz. Ningún paciente del grupo de overshadowing (n = 15) desarrolló náuseas anticipatorias, en comparación con 13 pacientes del grupo de control. Además, el overshadowing redujo la aparición de síntomas concomitantes como la ansiedad, el comportamiento no adherente y el bienestar afectado. El overshadowing también pareció disminuir la intensidad de las náuseas posteriores al tratamiento. Sin embargo, la viabilidad parcialmente insuficiente de la técnica de intervención utilizada provocó problemas de reclutamiento. Este problema puede haber sesgado los resultados hacia una sobreestimación del efecto de la intervención. Estas amenazas a la validez deben evitarse en el presente estudio. Además, la reducción de la complejidad de la intervención aumenta las posibilidades de implementación en la rutina clínica diaria.
Objetivos del estudio
Los objetivos del presente estudio fueron verificar el efecto de una técnica de ensombrecimiento optimizada sobre las náuseas y los vómitos (criterios de valoración primarios), e investigar además el efecto de la intervención sobre las náuseas y los vómitos después del tratamiento (criterios de valoración secundarios). Los objetivos secundarios fueron investigar el efecto del overshadowing en la calidad de vida de los pacientes, su estado de ansiedad y su adherencia; estudiar la relación entre la prevalencia de las náuseas y los vómitos después del tratamiento; y determinar la aplicabilidad del tratamiento de overshadowing en la rutina diaria del hospital.