DISEÑO Y MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN-
Este estudio se llevó a cabo como un ECA a doble ciego y controlado con simulacro para determinar la eficacia de los tratamientos con terapia anodina MIRE. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital, y se obtuvo el consentimiento informado antes de la inscripción. Se asignaron aleatoriamente 69 sujetos, de los cuales 60 (120 miembros) completaron el período de evaluación de 3 meses: 33 pacientes con terapia activa y 27 sujetos de control simulado. Se recopiló la información de los pacientes en relación con la edad, el sexo, la duración de la diabetes y la hemoglobina glicosilada al inicio y al final del estudio.
Los criterios de inclusión para el estudio fueron los siguientes: sujetos con diabetes que fueran mentalmente competentes y capaces de entender y cumplir el estudio, que tuvieran un VPT ≥20 y ≤45 V, y que fueran capaces de completar las visitas requeridas del estudio y registrar la actividad del tratamiento en el libro de registro del estudio. Los sujetos fueron excluidos si cumplían los siguientes criterios: tenían hipertensión no controlada de >180 mmHg sistólica o >110 mmHg diastólica; estaban embarazadas o en periodo de lactancia o era probable que se quedaran embarazadas durante el estudio; tenían un tumor maligno activo en las extremidades inferiores; tenían daños en los nervios como resultado de una cirugía reconstructiva o de sustitución de rodilla, cirugía de espalda, estenosis espinal, compresión espinal o radiculopatía; no eran ambulantes; tenían antecedentes de enfermedad neuromuscular, lepra, alcoholismo crónico o sarcoidosis; o tenían úlceras en los pies o amputación transmetatarsal o superior.
Terapia de fotoenergía infrarroja monocromática
Utilizamos el Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) para la aplicación de los tratamientos de terapia de luz infrarroja cercana. El dispositivo consta de una unidad de potencia base y de almohadillas terapéuticas que contienen 60 diodos de arseniuro de aluminio y galio de infrarrojo cercano (890 nm) utilizados para aumentar la circulación mediante la dilatación de las arterias y las venas. Las unidades activas proporcionaron 1,3 J – cm-2 – min-1 de fotoenergía. Se crearon dispositivos simulados con la misma apariencia de las unidades activas y se adquirieron en la misma fábrica. En las unidades simuladas, los diodos se inactivaron para que no se emitiera fotoenergía en el infrarrojo cercano, y se añadieron calentadores y se preajustaron a 37 °C para proporcionar calor local. Ni los investigadores ni los sujetos pudieron distinguir los dispositivos activos de los falsos ni visualmente ni por la temperatura. Las almohadillas terapéuticas activas frente a las inactivas se identificaron mediante un número de serie. Los números de serie se proporcionaron a los investigadores en un paquete sellado que debía abrirse al final del estudio. Las unidades activas y simuladas fueron enviadas por los fabricantes y seleccionadas al azar del inventario. Se colocaron cuatro almohadillas de terapia anodina en los siguientes lugares de cada extremidad inferior: dos en la cara plantar del pie en forma de T y una almohadilla en la cara medial y lateral de la pantorrilla durante 40 minutos diarios utilizando un ajuste de potencia preestablecido y bloqueado. Los sujetos fueron instruidos para utilizar el dispositivo 7 días a la semana durante 90 días y para mantener un registro de tratamiento diario para documentar el tiempo y la duración de la terapia. Los sujetos recibieron instrucciones escritas y verbales sobre cómo utilizar el dispositivo anodino en el momento de la inscripción, y volvieron después de 2 semanas de terapia para revisar el protocolo.
Evaluación sensorial
La función sensorial se evaluó con SWMs (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), pruebas VPT (medidor VPT; Xilas Medical, San Antonio, TX), velocidad de conducción nerviosa (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), el MNSI y una escala visual analógica de 10 cm. Se utilizaron SWM de 4, 10, 26 y 60 g (tamaños 4,56, 5,07, 5,46 y 5,88) para evaluar la sensación de presión en 10 puntos de cada pie. Los 10 lugares evaluados incluían la cara plantar del primer, tercer y quinto dígitos; la cara plantar de las cabezas del primer, tercer y quinto metatarsiano; el mediopié plantar medial y lateral; el talón plantar; y el mediopié dorsal. Los filamentos se aplicaron hasta que empezaron a doblarse y se mantuvieron en su sitio durante ∼1,5 s. Cada sitio se probó al azar durante las evaluaciones sensoriales. Se registró el monofilamento más bajo reconocido con precisión por los pacientes en cada sitio anatómico. Los resultados de las pruebas de SWM se consideraron en una escala ordinal. Si el menor SWM percibido era un monofilamento de 4 g, la medida en el lugar se puntuaba con un 1, si el menor SWM percibido era un monofilamento de 10 g, la medida en el lugar se puntuaba con un 2, y así sucesivamente (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4, y >60 g = 5). Se sustituyeron los monofilamentos después de evaluar a cada 10 pacientes.
Evaluamos el VPT con el instrumento de prueba del VPT descrito por Lavery y Young y sus colegas (9,10). Las mediciones se realizaron en la cara distal del dedo gordo del pie y en la cabeza del quinto metatarsiano. La amplitud de la vibración se leyó como una variable continua en voltios en una escala de 0 a 100. Tanto las pruebas de monofilamento como las de VPT se realizaron con los sujetos en posición sentada y reclinada. Ambas pruebas se demostraron en la extremidad superior y se permitió a los sujetos visualizar el proceso de prueba. A continuación, se pidió a los sujetos que cerraran los ojos para los procedimientos de prueba de las extremidades inferiores. Los sujetos respondían diciendo «sí» cuando sentían el monofilamento y luego se les pedía que identificaran correctamente el sitio en el que sentían el monofilamento. Si el paciente no podía identificar el lugar correctamente, la prueba se registraba como una respuesta negativa. Se evaluaron las velocidades de conducción nerviosa en el nervio tibial y el nervio peroneo superficial de cada sujeto con el sistema de conducción nerviosa NC-Stat sólo en el pie derecho (11). Los sujetos no se incluyeron en el análisis si tenían respuestas del nervio tibial o peroneo no obtenibles.
Instrumento de calidad de vida de la neuropatía
Los sujetos completaron el MNSI (12) y un instrumento de calidad de vida específico para la neuropatía (NeuroQoL) (13) en cada visita. El NeuroQoL consiste en una encuesta de 35 ítems organizada como una escala jerárquica, y evalúa la evaluación subjetiva de los pacientes de su capacidad de funcionamiento y su calidad de vida en seis dominios. Cada dominio se evalúa con preguntas diseñadas para medir el dolor y las parestesias, los síntomas de pérdida de sensibilidad, los síntomas sensomotores, las limitaciones en las actividades diarias, los problemas interpersonales y la carga emocional. Ha sido validado y tiene un alto grado de consistencia interna (α de Cronbach = 0,94) y una sólida fiabilidad test-retest (r = 0,85) (13).
Análisis estadístico
En el análisis estadístico de los datos, realizamos un «análisis de eficacia» en el que sólo incluimos a los sujetos que completaron todo el periodo de tratamiento de 90 días. Nuestra justificación para utilizar este enfoque fue evaluar la eficacia de esta terapia bajo parámetros de tratamiento ideales.
Inicialmente, se generaron estadísticas descriptivas para todas las variables. Para comprobar si los grupos de tratamiento eran estadísticamente similares, se compararon la edad y la duración de la diabetes según el tratamiento, el sexo y el régimen de medicación utilizando un marco estadístico de ANOVA múltiple. Además, se analizó una tabulación cruzada de los recuentos de pacientes por sexo, medicación y tratamiento mediante un modelo log-lineal. Las puntuaciones del VPT, variables continuas medidas al menos en una escala de proporción, se analizaron mediante un diseño de medidas repetidas anidadas a través del procedimiento MIXED de SPSS (versión 14; SPSS, Chicago, IL). Se analizaron dos lugares (el dedo gordo del pie y el quinto metatarsiano) tanto en el pie izquierdo como en el derecho de cada paciente, por lo que para el diseño experimental, los dos pies estaban anidados dentro de cada paciente y dos lugares estaban anidados dentro de cada pie. Otras variables que eran o podían ser tratadas como variables continuas, incluyendo la hemoglobina glicosilada, las velocidades de conducción nerviosa (varias medidas para los nervios peroneos y tibiales), las puntuaciones de dolor de la escala analógica visual, las puntuaciones de MNSI y las puntuaciones de NeuroQoL, se evaluaron mediante ANOVA de medidas repetidas a través del procedimiento SPSS GLM. Inicialmente, se realizaron pruebas de medidas repetidas con el grupo de tratamiento como factor y también con covariables continuas (edad y duración de la diabetes) y factores categóricos (sexo y tipo de medicación). Sin embargo, como ninguno de estos factores añadidos fue significativo, se utilizó un diseño de medidas repetidas con un solo factor: el grupo de tratamiento. Los cuatro monofilamentos proporcionaron como máximo una clasificación de cinco niveles de neuropatía. Para analizar las puntuaciones ordinales del SWM, se utilizó un análisis factorial no paramétrico para datos longitudinales (14,15). La encuesta NeuroQoL tiene pares de preguntas relacionadas: una en una escala de cinco puntos para el grado o la gravedad y otra en una escala de tres puntos para la importancia. Estos valores de la escala de cinco y tres puntos se multiplicaron juntos, formando una puntuación compuesta. Las preguntas emparejadas se agruparon en cinco categorías (Tabla 2), y cada categoría tenía una pregunta sobre la importancia general de esa categoría. Se creó una puntuación compuesta de la categoría multiplicando la suma de las puntuaciones individuales de la categoría por la puntuación de la importancia de la categoría, proporcionando una medida aproximadamente continua que podía ser analizada por ANOVA de medidas repetidas.
En todas las pruebas estadísticas, el objetivo principal era examinar si había una interacción tratamiento-tiempo. La interacción tratamiento-tiempo examina cuatro tamaños de efecto: tratamiento al inicio, tratamiento después de 3 meses, simulacro al inicio y simulacro después de 3 meses. Comprueba si hay un cambio en los efectos del grupo de tratamiento a lo largo del tiempo en comparación con el grupo simulado. Si había una interacción significativa entre el tratamiento y el tiempo, se examinaron las diferencias en los efectos marginales al inicio y al final para determinar si los tratamientos simulados o anodinos estaban asociados con el resultado.