Se le llama a la casa de un varón con dificultad para respirar. Mientras su compañero atiende al paciente, usted revisa sus medicamentos. Descubre Digitalis, Lasix, Lisinopril y Micro-K. Consultando con su compañero, determina que las quejas del paciente son síntomas de un empeoramiento o exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
La ICC se produce de forma aguda o se desarrolla de forma crónica y puede definirse como la incapacidad del corazón para mantener una circulación adecuada de la sangre. La ICC puede afectar al ventrículo derecho, al izquierdo o a ambos. Los signos y síntomas varían en función de la causa, el grado de insuficiencia y el ventrículo afectado.
La insuficiencia cardíaca aguda suele estar causada por un infarto de miocardio (IM). La muerte del tejido provoca una disminución de la contracción muscular o un fallo valvular. Se producen los signos típicos del shock cardiogénico. Éstos incluyen dolor torácico, dificultad para respirar y edema pulmonar.
La insuficiencia cardíaca crónica se presenta de forma más sutil que la insuficiencia cardíaca aguda. También puede ser más difícil de reconocer. La insuficiencia ventricular izquierda es la más preocupante. La insuficiencia cardíaca izquierda suele estar causada por la hipertensión crónica. El ventrículo izquierdo presiona contra la presión arterial alta. Esto provoca un agrandamiento de la pared ventricular conocido como hipertrofia.
A medida que el proceso de la enfermedad continúa, el corazón comenzará a remodelarse. La remodelación es el proceso por el que el músculo cardíaco cambia de forma. Normalmente, el corazón es puntiagudo en su parte inferior, con los ventrículos en forma de «V». Esta forma permite al ventrículo mantener una fracción de eyección (FE) normal de aproximadamente el 70%. Esto significa que el 70% de la sangre del ventrículo es bombeada hacia el exterior. A medida que el corazón se remodela, las paredes del ventrículo se estiran y se vuelven más delgadas. La forma del ventrículo se redondea y el músculo cardíaco se debilita. La FE desciende y la sangre se acumula. La insuficiencia ventricular izquierda provoca un retroceso de la sangre hacia el sistema circulatorio pulmonar. Al aumentar la presión en los vasos sanguíneos pulmonares, el líquido es empujado hacia los alvéolos, lo que da lugar a un edema pulmonar.
Los cuatro estadios de la insuficiencia cardíaca
Los primeros estadios de la insuficiencia cardíaca (Clase I) se presentan con pocos signos o síntomas, y las actividades de la vida diaria no se ven afectadas. La disnea paroxística nocturna (DPN), un trastorno en el que el paciente tiene dificultad para respirar cuando está tumbado en posición supina, puede presentarse en las primeras fases. La DPN es el resultado de la presencia de líquido en los pulmones que bloquea el intercambio de oxígeno. Cuando el paciente está en posición vertical, el líquido está en las bases pulmonares. Cuando el paciente está en posición supina, el líquido se difunde por los campos pulmonares. Esto significa que se bloquea el intercambio de oxígeno en los alvéolos. El paciente se despertará con dificultad para respirar. El paciente empezará a dormir progresivamente con más almohadas y se despertará con más frecuencia. Finalmente, el paciente no podrá estar en posición supina. Los niveles de péptido natriurético tipo B (BNP), una proteína que se libera para ayudar al organismo a compensar la ICC, se elevarán y serán una herramienta de diagnóstico útil en el hospital.
La insuficiencia cardíaca de clase II sigue clasificándose como leve, pero el paciente comenzará a experimentar disnea con un esfuerzo moderado. El paciente está cómodo en reposo, pero le falta el aire al realizar tareas rutinarias.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III, que se considera moderada, tienen dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. Tareas que antes eran sencillas, como ir al buzón o subir las escaleras, ahora conllevan una dificultad respiratoria extrema. La evidencia de esto puede verse en el hogar del paciente. Una silla en la parte superior de las escaleras puede sugerir que el paciente necesita descansar con frecuencia.
Pasando a la insuficiencia cardíaca grave, los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV sufren continuamente, incluso en reposo. La FE puede acercarse a un solo dígito. Estos pacientes no podrán realizar actividades normales y pueden verse confinados en una silla cómoda o en una cama de hospital vertical.
Evaluación y tratamiento adecuados
La evaluación de los pacientes con ICC requiere una buena historia. Los acontecimientos que provocan la falta de aire ayudan a determinar si la causa es aguda o crónica. También ayudan a determinar el estadio de la enfermedad del paciente. El historial de medicación, como en el caso del paciente anterior, ayuda a confirmar la ICC. Los digitálicos, un inótropo, aumentan la fuerza de contracción. El Lasix, un diurético, ayuda a eliminar líquidos provocando la micción. Este último se suele recetar con suplementos de potasio como el Micro-K. Los inhibidores de la ECA, como el Lisinopril, disminuyen la presión arterial y la precarga, lo que ayuda a limitar la reserva de líquidos.
La evaluación física encuentra a estos pacientes en posición vertical con las piernas en posición dependiente o hacia abajo. Las piernas mantenidas en posición baja disminuyen el retorno sanguíneo al corazón, lo que a su vez disminuye el retorno de líquido a los pulmones. Los sonidos respiratorios revelarán ronquidos o crepitaciones bilaterales. Suelen estar en las bases pulmonares. Los crepitantes unilaterales no son indicativos de ICC, sino que sugieren otras enfermedades como la neumonía. A medida que la enfermedad progresa y las bases se llenan de líquido, los ruidos basilares disminuyen o desaparecen y los crepitantes se oyen en los lóbulos superiores. Las primeras fases de la ICC pueden presentarse con sibilancias. A medida que el líquido empieza a entrar en los pulmones, los bronquiolos se contraen en un esfuerzo por mantener el líquido fuera. Esta constricción creará sibilancias. Esto se conoce como asma cardíaca. Precaución. Tratar la insuficiencia cardíaca como si fuera asma puede agravar la enfermedad.
La acumulación continua de líquido en los pulmones acabará provocando una insuficiencia ventricular derecha. En ese momento, el líquido retrocederá al resto del cuerpo. Los pacientes desarrollarán tobillos hinchados y ascitis, o líquido en el abdomen. Esto es un signo de la progresión de la enfermedad, pero no se considera una amenaza vital aguda.
El objetivo del tratamiento es oxigenar al paciente y sacar el líquido de los pulmones. Es imprescindible una alta concentración de oxígeno. A continuación, hay que tener en cuenta la posición del paciente. Se puede mejorar a los pacientes con ICC ayudándoles a adoptar una posición erguida, según lo tolerado por la mentalidad y la presión sanguínea. Los casos extremos pueden tratarse con una máscara de bolsa que ayude al esfuerzo respiratorio. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), máscara que proporciona una presión continua en los pulmones, puede permitirse en algunos sistemas. Esta presión ayuda al paciente a intercambiar oxígeno contra la reserva de líquido. Los paramédicos con habilidades farmacológicas pueden considerar dosis más altas de nitroglicerina, como 0,8 mg (dos aerosoles o comprimidos) como dosis inicial.
Su evaluación fue correcta. El paciente experimentó una exacerbación de la ICC confirmada por un BNP elevado. El paciente fue evaluado para descartar una neumonía y un IM. Se ajustaron sus dosis de fármacos y fue dado de alta a casa.