Introducción
La leucemia se define como una proliferación neoplásica de células hematopoyéticas en la médula ósea que posteriormente invaden la sangre periférica y otros tejidos.
La infiltración de la piel por leucocitos neoplásicos se conoce como leucemia cutis.1 Su frecuencia oscila entre el 3% y el 30% dependiendo del tipo de leucemia,2 y es más común en los niños.3,4 El pronóstico de la leucemia cutis es malo, con una tasa de mortalidad del 80% al año del diagnóstico.
El término «leucemia cutis» se refiere a las manifestaciones cutáneas específicas causadas por las células neoplásicas. Sin embargo, los síntomas cutáneos también pueden afectar a los pacientes con leucemia, sin que haya necesariamente una infiltración leucémica. Las lesiones resultantes se conocen como leucemias (manifestaciones cutáneas inespecíficas).5,6 Las leucemias son más frecuentes que la leucemia cutis y se presentan en alrededor del 25%-40% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. La leucemia cutis puede ser secundaria a la pancitopenia de la médula ósea (hemorragia de las mucosas, palidez de la piel, tendencia a desarrollar infecciones) debido a factores como reacciones adversas a fármacos y síndromes paraneoplásicos.
La mayoría de los informes sobre esta enfermedad en las revistas de dermatología son de casos únicos, con muy pocas series de casos publicadas hasta la fecha. Nuestro objetivo fue presentar nuestra experiencia con la leucemia cutis y discutir las características clínicas e histológicas de esta entidad.
Material y métodos
Reportamos los resultados de un estudio descriptivo de los pacientes con leucemia cutis diagnosticados en nuestro departamento, que pertenece a un centro terciario de referencia en dermatología, durante un período de 20 años (1994-2014). A partir de las muestras de biopsia registradas con el diagnóstico de leucemia cutis, se recogieron los datos de la historia clínica, como son: edad, sexo, fecha de diagnóstico de la enfermedad cutánea y sistémica (en su caso), diagnóstico de enfermedad hematológica en la visita, forma de presentación, tratamiento sistémico y evolución. Para establecer el porcentaje de casos de leucemia cutis en relación con todos los casos de leucemia diagnosticados en nuestro centro durante el periodo de estudio, se obtuvieron los datos del número de casos de leucemia diagnosticados en el servicio de hematología de la base de datos de nuestro hospital.
ResultadosCaracterísticas clínicas
Las características clínicas se resumen en la tabla 1. Durante el período de estudio, se diagnosticaron un total de 882 casos de leucemia en el departamento de hematología. De ellos, 406 fueron leucemias linfocíticas crónicas, 298 leucemias inespecíficas, 66 leucemias mielomonocíticas crónicas, 58 leucemias mieloides crónicas, 49 leucemias de células asesinas naturales y 5 leucemias de células pilosas. Durante el mismo período en nuestro departamento, se tomaron muestras de biopsia de 17 pacientes diagnosticados de leucemia cutis (11 hombres y 6 mujeres ), es decir, el 1,92% del total, con una edad media de 62,5 años y una mediana de 72 años. En cuanto al diagnóstico hematológico, 12 pacientes tenían leucemia aguda (4 monocíticas, 3 mielomonocíticas, 1 mielocítica, 1 neoplasia de células dendríticas plasmocitoides y 3 sin especificar). Los 5 pacientes restantes tenían leucemia crónica (4 leucemia mielomonocítica crónica y 1 leucemia linfoide crónica).
Características clínicas.
| Edad | Sexo | Diagnóstico | Fecha de diagnóstico | Lesiones | Localización | Fecha de inicio de las lesiones | Tratamiento | Salida | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82 | Hombre | CMML | Septiembre 2012 | Púsculo | Cara | Mar 2014 | Chemo | Muerto |
| 2 | 60 | Hombre | AML M5b | Agosto 2009 | Hiperplasia gingival, Nódulos EV |
Generalizados | Jul 2009 | Quimio y HSCT alogénico | Recaída tardía y SMD de altoriesgo |
| 3 | 79 | Hombre | DCL | Octubre 2006 | Erupción maculopapular erupción | Generalizada | Sep 2006 | Chemo | Murió 8/2008 |
| 4 | 1 | Hombre | AML | Julio 2006 | Pápulas EV | Generalizadas | Jul 2006 | TCP alogénico | En remisión |
| 5 | 62 | Mujer | AML-MD | Agosto de 2004 | Ulcera | Labia mayor | Noviembre de 2004 | Chemo | Murió el 11/2004 |
| 6 | 54 | Hembra | AML | Diciembre 2004 | Nódulos | Miembros inferiores | Dic 2004 | Chemo | Murió 01/2004 |
| 7 | 72 | Hombre | CLL | Noviembre 2003 | Pápulas pruriginosas | Axilas Antebrazo | Oct 2003 | Observación | Estable |
| 8 | 74 | Hombre | CMML | Enero 2003 | Pápulas eritematosas infiltradas | Dolor de espalda | Mar 2003 | Seguimientoup | Murió 04/2004 |
| 9 | 78 | Mujer | A-AML | Placas violáceas periginosas | Tronco Limbos, cara |
Enero 2003 | Chemo | Murió 05/2003 | |
| 10 | 51 | Hombre | A-LMA | Placas EV | Muslo | Enero 2002 | Tratamiento tópico | Estable | |
| 11 | 61 | Hombre | A-LMA | Placas y nódulos EV | Generalizados | Feb 2002 | Seguimientoup | ||
| 12 | 78 | Mujer | AML M5b | Noviembre 2000 | Pápulas EV | Hombro | Nov 2000 | Fallecido 02/2002 | |
| 13 | 18 | Hombre | Leucemia cutis | 1998 | Papulilla | Muslo | 1998 | Sigueup | Estable |
| 14 | 74 | Hombre | CMML | Julio de 1997 | Nódulos EV | Generalizada | Jul 1997 | Radioterapia con haz de electrones Progresión a LMA (dic 1997) |
Falleció 12/1997 |
| 15 | 85 | Hombre | LMA | Pápulas EV | Tronco y extremidades inferiores | Mayo 1996 | Nada debido a edad | Murió | |
| 16 | 78 | Mujer | CMML | 1991 | Nódulos | Tronco extremidades | Dic 1995 | Observación | Fallecido 01/1996 |
| 17 | 56 | Hembra | AML M5 | Mayo 1995 | Nódulos EV | Generalizados | Abril 1995 | TCPH | Murió |
A-LMA, leucemia mieloide aguda aleucémica; LMA, leucemia mieloide aguda; LMA-DM, leucemia mieloide aguda, displasia multilineal; Chemo, quimioterapia; LLC, leucemia linfoide crónica; LMC, leucemia mieloide crónica; LMMC, leucemia mielomonocítica crónica; LDC, leucemia de células dendríticas; EV, eritematosa-violácea; HSCT, trasplante de células madre hematopoyéticas; SMD, síndrome mielodisplásico.
Las lesiones se localizaban en las extremidades en 9 pacientes, en el tronco en 5, en la cara en 3 y en la vulva en 1. La presentación más frecuente fue en forma de nódulos (7 pacientes), seguida de pápulas (5 pacientes) y placas eritemato-violáceas (4 pacientes). Uno de los pacientes consultó por 2 lesiones pustulosas en la cara compatibles con leucemia cutis (una presentación muy inusual) y sólo 1 paciente tenía hiperplasia gingival, característica de la leucemia mielomonocítica (Fig. 1).
A. Encías violáceas, edematosas, con sangrado ocasional. B. Infiltración tumoral del tejido celular subcutáneo (hematoxilina-eosina, aumento original ×100).C. La muestra fue positiva para lisozima. gr1.
No se encontraron diferencias para la asociación temporal con la enfermedad sistémica, y 5 pacientes no tenían enfermedad sistémica (leucemia aleucémica cutis).
Siete pacientes fallecieron durante el primer año tras el diagnóstico, y 1 se perdió en el seguimiento porque fue enviado a un centro de referencia de hematología para su tratamiento.
Características histológicas
Un área de la unión dérmico-epidérmica (zona de Grenz) se salvó en 10 lesiones, se observó un infiltrado predominantemente perivascular y periadnexo en 8 lesiones, y un infiltrado nodular que ocupaba la dermis en 9 lesiones (Tabla 2). El tejido celular subcutáneo estaba afectado en 8 casos (Fig. 2). Un caso, cuya presentación clínica fue la de una foliculitis, presentaba un infiltrado celular de aspecto blástico que rodeaba e infiltraba los folículos pilosos. Se trata del primer hallazgo de este tipo comunicado hasta la fecha. La presencia de células en fila india disecando las fibras de colágeno en la dermis sólo se observó en 7 de los 17 casos. Se observaron figuras necróticas y mitóticas y pleomorfismo nuclear en casi todas las muestras (16/17).
Características histológicas.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zona de Grenz | – | – | + | + | + | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | – | – | 10/17 | |
| Infiltrado perivascular/periadnexo | + | – | – | + | + | + | + | – | – | + | + | – | + | – | – | – | – | – | 8/17 |
| Infiltrado nodular | – | + | + | – | – | – | – | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | 9/17 | |
| Tejido celular subcutáneo afectado | – | + | + | + | – | + | – | – | + | – | + | – | + | – | + | – | – | 8/17 | |
| Solo-matriz de archivos | + | – | – | + | – | + | – | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | 7/17 | |
| Necrosis/mitosis | + | + | + | + | – | + | + | + | + | – | + | + | + | + | + | + | + | 15/17 | |
| Pleomorfismo nuclear | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | – | + | 16/17 |
A. Niño de dos años con nódulos pardo-eritematosos que aparecieron en el tronco y la cara 2 semanas antes. B. Infiltración tumoral del tejido celular subcutáneo (hematoxilina-eosina, aumento original ×100).C. Tinción inmunohistoquímica positiva para lisozima. gr2.
Comparamos los hallazgos histológicos entre la leucemia aguda y la crónica. Los hallazgos más comunes en la enfermedad aguda fueron una zona de Grenz (75% frente al 20%), un infiltrado nodular (58% frente al 40%) y la infiltración del tejido celular subcutáneo (100% frente al 0%); el hallazgo más común en los casos crónicos fue la presencia de células en fila india entre los haces de colágeno (60% frente al 33%).
Discusión
Las células madre sanguíneas se dividen en 2 linajes, un linaje mieloide y un linaje linfoide, a partir de los cuales se desarrollan las células sanguíneas. Partiendo de esta premisa, podemos encontrar ambos tipos de leucemia en la práctica clínica. La leucemia mieloide aguda es el subtipo más frecuentemente observado con la leucemia cutis (hasta en un 10%-15% de los casos), principalmente la leucemia mielomonocítica y monocítica aguda. La leucemia linfoide es mucho menos frecuente en la población general, aunque puede presentarse como enfermedad cutánea hasta en el 5% de los casos de leucemia linfoide crónica, en el 25% de los casos de leucemia prolinfocítica y en el 20%-70% de los casos de leucemia de células T maduras.5-7 El bajo porcentaje de pacientes con leucemia cutis en comparación con el porcentaje total de casos de leucemia diagnosticados en nuestro centro podría deberse a una pérdida de pacientes con síntomas cutáneos, es decir, el paciente no fue remitido al departamento de dermatología, o el paciente fue remitido pero no se tomó ninguna muestra de biopsia, o el paciente fue remitido tempranamente a un centro de referencia de hematología para tratamiento sistémico (es decir, antes de la aparición de los síntomas cutáneos).
Cuando se subclasificaron los pacientes, 9 (52%) tenían leucemia mieloide aguda. En cuanto a las neoplasias linfoides, 1 paciente (5,8%) fue diagnosticado de leucemia linfoide crónica. Clínicamente, la enfermedad se presenta en forma de nódulos (60%), placas (25%) o pápulas eritemato-marrones en las extremidades inferiores, seguidas de las extremidades superiores, la espalda, el cuero cabelludo y la cara5-9; estos hallazgos coinciden con los observados por nosotros. Aunque no pudimos encontrar diferencias en la asociación temporal con la enfermedad sistémica, la literatura revisada muestra que en la mayoría de los casos las lesiones aparecen después del diagnóstico de la enfermedad sanguínea, aunque pueden aparecer de forma concomitante en el 30% de los casos o previamente en al menos el 10% (leucemia cutis aleucémica)10,11. La afectación extramedular ya está presente en la mayoría de los casos (principalmente a nivel del sistema nervioso central) cuando aparecen los síntomas cutáneos, y esto suele ser indicativo de mal pronóstico. En nuestro estudio, 7 pacientes (41,17%) fallecieron en el primer año tras el diagnóstico. En cuanto a la leucemia linfoide crónica, la aparición de los síntomas cutáneos podría estar asociada al síndrome de Richter, aunque esta condición no se observó en el único paciente con leucemia linfoide crónica de nuestro estudio.12
La histopatología generalmente revela la presencia de una zona de Grenz en la unión dérmico-epidérmica. Ésta suele presentarse en forma de un infiltrado predominantemente perivascular y perianexial o nodular que afecta al tejido celular subcutáneo, grupos de células en fila india disecando los haces de colágeno y numerosas figuras mitóticas y células necróticas en el infiltrado. En nuestra serie, observamos una mayor afectación del tejido celular subcutáneo en las leucemias agudas que en las crónicas, hallazgo que no se observa en la literatura. Las características citológicas varían según el tipo de leucemia. Por ejemplo, en la leucemia linfoide aguda encontramos linfoblastos grandes con escaso citoplasma y núcleos pleomórficos, mientras que en la leucemia linfoide crónica encontramos pequeños linfocitos basófilos en un infiltrado monomórfico.5,6,12-14
La inmunohistoquímica muestra que las neoplasias mieloides son positivas para la mieloperoxidasa y la lisozima, mientras que en las neoplasias linfoides la tinción para la lisozima es negativa, y las neoplasias pierden gradualmente su positividad para la mieloperoxidasa y la desoxinucleotidil transferasa terminal a medida que las células maduran.5,14
Por último, el tratamiento de la leucemia cutis es el de la enfermedad sistémica. Del mismo modo, se han descrito neoplasias hematológicas de novo en asociación con la quimioterapia.15 No hemos observado una asociación con la terapia previa en ningún caso.
Conclusiones
Presentamos una serie de casos de leucemia cutis y describimos las características clínicas e histológicas específicas de la enfermedad, teniendo en cuenta que esta condición es inusual en la práctica clínica habitual y en pacientes con leucemia. Creemos que es importante difundir nuestros hallazgos, ya que la presentación clínica de la enfermedad es muy variada y el diagnóstico debe basarse no sólo en los hallazgos macroscópicos, sino también en los resultados de las pruebas complementarias y la histopatología. Los hallazgos característicos en la histopatología son células con aspecto blástico y pleomorfismo nuclear, mitosis y necrosis que disecan las fibras de colágeno en fila india, con afectación del tejido celular subcutáneo (principalmente en las formas agudas). El estudio está limitado principalmente por su diseño retrospectivo y el pequeño porcentaje de pacientes con diagnóstico histológico de leucemia cutis en comparación con el número total de casos diagnosticados en nuestro centro. Se justifica la realización de nuevos estudios prospectivos con poblaciones más amplias para definir las características clínicas e histopatológicas y profundizar en los mecanismos patogénicos de la leucemia cutis.
Divulgaciones éticasProtección de seres humanos y animales
Los autores declaran que no se han realizado pruebas en seres humanos ni en animales para la realización de este estudio.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido sus protocolos institucionales sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la intimidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos privados de pacientes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.