Discusión
La mortalidad por enfermedad litiásica está aumentando con la actual tendencia al alza que sugiere un incremento de 3,8 muertes/año en los próximos años en Inglaterra y Gales. Sin embargo, en las últimas décadas también se ha producido un aumento simultáneo de los episodios hospitalarios (consultas, procedimientos e ingresos hospitalarios) relacionados con la urolitiasis 2, 3. Solo en Inglaterra, durante el año que finalizó en marzo de 2014, se produjeron 84 958 ingresos hospitalarios, al combinar tanto las presentaciones de emergencia como los casos electivos, por urolitiasis, con una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres. Esto es en comparación con 75 619 admitidos en 2008-2009, un aumento del 12,4% en 5 años 5, 6. A ello puede contribuir, en parte, la mayor detección de cálculos urinarios y las posteriores intervenciones quirúrgicas o de vigilancia 3, 7. Se ha producido un aumento simultáneo de los episodios relacionados con los cálculos, además de un gran incremento de las intervenciones como la litotricia y los procedimientos endoscópicos en las últimas décadas 3.
Aunque los datos presentados en este informe reflejan sólo los de Inglaterra y Gales, las tendencias en países igualmente desarrollados como EE.UU. y algunos países europeos, y en países del lejano oriente como Japón y Corea, reflejan este aumento de la urolitiasis como carga de enfermedad global. Se han sugerido varios factores atribuibles, como los cambios en la dieta, la reducción de la ingesta de líquidos por vía oral, la obesidad, el aumento de la esperanza de vida y un cambio climático global más amplio 8.
Los datos de mortalidad publicados por la ONS no distinguen entre las causas de muerte primarias y las contributivas o secundarias. Los datos disponibles sólo detallan todas las causas de muerte que figuran en el certificado de defunción, por lo que actualmente no es posible determinar si la urolitiasis fue la causa principal de la muerte, aunque es poco probable, ni determinar la causa principal de la muerte de cada paciente a partir de esta base de datos.
Los resultados indican que, aunque la urolitiasis es significativamente menos prevalente en las mujeres que en los hombres, una proporción 1,5 veces mayor de mujeres mueren a causa de su enfermedad litiásica que sus homólogos masculinos. Ya existen muchos datos que analizan la evolución de la epidemiología de la incidencia de los cálculos y explican las diferencias de género observadas 9. La incidencia de los cálculos urinarios sigue siendo más frecuente en los hombres que en las mujeres; sin embargo, la diferencia de género se está reduciendo, ya que un estudio realizado en EE.UU. por Strope et al. 7 informó de una proporción de 1,3:1 entre hombres y mujeres, en comparación con la proporción de 3,4:1 de unos 30 años antes, en la década de 1970. Del mismo modo, Scales et al. 10 informaron de una reducción de la proporción ajustada a las tasas de altas por enfermedad litiásica de 1,7:1 a 1,3:1 en los 5 años comprendidos entre 1997 y 2002. Las tendencias de la enfermedad de los cálculos en las mujeres están aumentando a un ritmo más rápido que en los hombres; asimismo, hay una incidencia creciente de cálculos de ácido úrico 11. Las postulaciones para estas tendencias son el aumento de la prevalencia de la obesidad como un factor de riesgo establecido para el desarrollo de la urolitiasis y las complicaciones posteriores de la enfermedad. Este riesgo parece aumentar en las mujeres en comparación con los hombres, lo que podría explicar la mayor mortalidad de las mujeres con urolitiasis en comparación con los hombres 10, 12.
Una complicación frecuente de la litiasis es la ITU. Esta puede presentarse como un espectro que va desde la ITU recurrente comparativamente leve hasta la urosepsis abrumadora y el fallo multiorgánico que conlleva. La urosepsis como proporción de todas las sepsis en adultos representa el 25% de los casos de sepsis 13, 14. En los pacientes con litiasis, se cree que la fisiopatología que da lugar a la sepsis es, o bien la matriz del cálculo que actúa como reservorio para el cultivo bacteriano, o bien la colonización bacteriana crónica del tracto urinario que da lugar a infecciones urinarias recurrentes; ambas cosas pueden agravarse hasta la sepsis grave 15. La bibliografía actual no ofrece explicaciones explícitas sobre las diferencias de género en la mortalidad de la enfermedad litiásica, y es poco probable que la enfermedad litiásica por sí misma sea la principal causa de muerte en estos pacientes; sin embargo, como se deduce de las complicaciones establecidas de la enfermedad litiásica de presentación aguda y de los procesos fisiopatológicos subyacentes, es probable que la urosepsis secundaria a los cálculos obstructivos del tracto urinario sea la causa de una proporción significativa de las complicaciones y de la posterior mortalidad 16.
Las investigaciones existentes en medicina de cuidados críticos indican que, aunque la sepsis por todas las causas, incluida la urinaria, es más prevalente en los hombres que en las mujeres, éstas presentan sistemáticamente una mayor mortalidad que los hombres cuando requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 17. En un amplio estudio multicéntrico de casi 19.000 pacientes hospitalizados con sepsis grave o shock séptico, tanto la mortalidad hospitalaria como la de la UCI fue significativamente mayor en las mujeres que en los hombres para todas las causas de sepsis. Esta diferencia se mantuvo después de ajustar las características iniciales y las diferencias específicas de género en los procesos de atención 17. Estos hallazgos pueden explicar los peores resultados y, por tanto, la mayor mortalidad de los pacientes femeninos con litiasis, si ésta se complica posteriormente con la sepsis y el ingreso en la UCI.
Al considerar además la sepsis y el posterior shock séptico como causa potencial de mortalidad en pacientes con cálculos obstructivos del tracto superior, Tambo et al. 18 informaron de un recuento bajo de plaquetas y un nivel bajo de albúmina, como indicadores independientes de desarrollo de shock séptico. Al comparar los pacientes que desarrollaron un shock no séptico frente a un shock séptico, una mayor proporción de mujeres desarrolló un shock séptico que los hombres (55% frente a 41%). Esto infiere una morbilidad comparativamente mayor en los pacientes femeninos que presentan una pielonefritis obstructiva aguda.
La sepsis es una complicación establecida de la urolitiasis, independientemente de que el tratamiento sea conservador o quirúrgico. Los datos recientes de la base de datos del Estudio Global de Ureteroscopia de la Oficina de Investigación Clínica de la Sociedad de Endourología (CROES) relativos a las tasas de infección postoperatoria, indicaron que, entre otros factores, cuando se ajustaron de forma independiente, el sexo femenino fue un claro factor de riesgo independiente para la infección postoperatoria después de la ureteroscopia 19.
Como todos los procedimientos quirúrgicos, las intervenciones quirúrgicas para la urolitiasis presentan un riesgo de complicaciones y de mortalidad posterior directamente relacionado con el procedimiento técnico en sí. Estas complicaciones tienen una incidencia baja, y las investigaciones estiman que la incidencia de complicaciones mayores es de <2% 20. Estas complicaciones directas de la ureteroscopia incluyen la avulsión ureteral, la perforación, la abrasión de la mucosa, la estenosis y las hemorragias importantes. Las investigaciones publicadas sobre las asociaciones directas con la mortalidad posterior parecen escasas; sin embargo, los informes sobre eventos y complicaciones intraoperatorias, aunque son comparativamente abundantes, van más allá del alcance del presente informe.
Es ampliamente conocido que los cálculos de oxalato de calcio son el tipo de cálculo más prevalente, representando ≈70% de todas las urolitiasis 21. Lieske et al. 21 descubrieron que en las personas de <55 años, la segunda composición más frecuente de los cálculos era la hidroxiapatita, y los cálculos de ácido úrico en las personas de >55 años. Al analizar la correlación entre el tipo de cálculo y el sexo, las mujeres tenían más cálculos de hidroxiapatita y estruvita que los hombres. Los cálculos de ácido úrico y de oxalato cálcico eran más frecuentes en los varones en todos los grupos de edad 21, 22. Aunque todos los tipos de composición de los cálculos poseen un potencial para potenciar la infección, los cálculos de estruvita y de carbonato-apatita están implicados como «cálculos de infección», que suponen un mayor riesgo de urosepsis 23. Esta característica, combinada con la mayor prevalencia de estos «cálculos de infección» en las mujeres, puede contribuir en parte a las diferencias de género en la mortalidad presentada.
La administración profiláctica de antimicrobianos antes de cualquier intervención quirúrgica es una práctica recomendada tanto por la AUA como por la Asociación Europea de Urología, y debe guiarse por las sensibilidades antimicrobianas locales 15. Aunque no es específico de la urosepsis secundaria a la urolitiasis, la profilaxis antimicrobiana inadecuada se asocia, por el contrario, a una mayor tasa de mortalidad en la ITU grave que la omisión total de los antibióticos en el tratamiento temprano 24.
Las bacterias más frecuentemente implicadas en la ITU son Escherichia coli y Proteus. En las últimas décadas, las cepas antimicrobianas de estas y otras bacterias, han supuesto un reto creciente en el manejo de pacientes complejos 14. Especialmente en el caso de los pacientes que se someten a repetidas intervenciones quirúrgicas con una anatomía anormal del tracto urinario y que, por tanto, corren un mayor riesgo de desarrollar ITU recurrentes y urosepsis que requieran antibióticos. A los pacientes con cálculos urinarios y características de ITU o que se someten a una intervención se les envía rutinariamente una muestra de orina de la vejiga para su cultivo y microscopía con el fin de guiar la administración de antibióticos; sin embargo, se ha demostrado que esto no predice la urosepsis como complicación tras los procedimientos endoscópicos. En cambio, el cultivo de la orina de la pelvis renal y de los cálculos ha demostrado en estudios prospectivos tener un mayor valor predictivo positivo en la sepsis postoperatoria en comparación con las muestras de vejiga 25.
La insuficiencia renal secundaria a cálculos urinarios puede ser una complicación aguda o crónica del daño y la obstrucción del tracto urinario. Debido a la cronicidad del proceso de deterioro renal y de la enfermedad litiásica, es difícil cuantificar la relación del deterioro renal con la mortalidad directa por urolitiasis. Sin embargo, se ha informado de que el deterioro renal secundario a la urolitiasis está positivamente correlacionado con el tamaño del cálculo, el número de intervenciones quirúrgicas, la frecuencia de ITU y la frecuencia de recaídas o episodios sintomáticos 26. Más concretamente, también existen asociaciones entre los cálculos de infección de estruvita, que frecuentemente se presentan como cálculos bilaterales en forma de cuerno de ciervo, y la insuficiencia renal. La presencia de cálculos urinarios es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de la enfermedad renal crónica; sin embargo, los formadores de cálculos representan una minoría de pacientes, un 3,2% o menos, con enfermedad renal en fase terminal (ERT) que requieren tratamiento renal sustitutivo 27, 28. En un estudio francés, se calcula que tres pacientes por cada 100.000 pacientes con urolitiasis evolucionarían anualmente hacia la ERS, suponiendo que la prevalencia de la enfermedad litiásica es del 10% 27. Las investigaciones indican que todos los pacientes con urolitiasis, independientemente del tipo de cálculo, presentan una disminución del aclaramiento de creatinina en comparación con los controles normales, lo que indica la conciencia esencial de la insuficiencia renal como complicación de la enfermedad de los cálculos 29.