Manejo de los adenomas ampulares

Edición: Abril 2016

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A: Los tumores ampulares se presentaban históricamente de forma tardía, con ictericia, hemorragia, pancreatitis recidivante u obstrucción duodenal, y se trataban con pancreaticoduodenectomía radical y, con menor frecuencia, resección transduodenal y doble esfinteroplastia. En este contexto, la endoscopia se limitaba, desde el punto de vista diagnóstico, a la adquisición de tejidos y, desde el punto de vista terapéutico, a la colocación de endoprótesis biliares o a la esfinterotomía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con ictericia obstructiva. Actualmente, la mayoría de los adenomas se encuentran de forma incidental durante el cribado del reflujo o la dispepsia o el seguimiento de los adenomas de asa C en pacientes con síndrome de Gardner.

El diagnóstico precoz permite la posibilidad de realizar una resección endoscópica en lugar de quirúrgica, pero ni la papilectomía endoscópica ni la ablación local del tumor deben considerarse de forma aislada. Si se encuentran incidentalmente, deben realizarse múltiples biopsias para descartar una malignidad o un tumor con una histología inusual, como un carcinoide (figura 1). Los pacientes sintomáticos, a su vez, requieren invariablemente una tomografía computarizada (TC) abdominal y la medición de marcadores tumorales para incluir el CEA y el CA 19-9. Suponiendo que la TC y la biopsia no demuestren malignidad, ha habido una serie de intentos de definir la no resecabilidad endoscópica. Estos últimos incluyen lesiones extremadamente grandes (de 4 a 5 cm), una papila ulcerada, lesiones que se extienden lateralmente y abarcan más del 30% al 50% de la luz duodenal, y una lesión dura que no se eleva con una inyección submucosa. Asimismo, los pólipos que se extienden una longitud significativa (0,5 a 1,0 cm) hacia el conducto biliar o el páncreas, tal y como se demuestra en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o en la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), son considerados por muchos como no resecables endoscópicamente (figura 2). El papel que desempeña la ecografía endoscópica (EUS) o la ecografía intraductal (IDUS) en pacientes con adenomas ampulares es controvertido. Algunos endoscopistas creen que la EUS debe realizarse en todos los pacientes con adenomas ampulares para evitar el riesgo de resección en pacientes con malignidad invasiva. Yo utilizo la EUS de forma selectiva y la reservo para los pacientes en los que el protocolo de TC del páncreas no muestra malignidad, pero en los que la infiltración local o la cuestión de la resecabilidad endoscópica sigue siendo incierta.

Técnica

Técnicamente, con la excepción de los microadenomas de la papila de Vater asintomáticos y que no aumentan de tamaño (que son prácticamente omnipresentes en los pacientes de Gardner), los adenomas ampulares deben ser tratados. Como se ha señalado anteriormente, el tratamiento histórico se realizaba normalmente de forma quirúrgica, ya sea con papilectomía transduodenal con esfinteroplastia concomitante o con un procedimiento de Whipple.

El tratamiento endoscópico de los adenomas ampulares se limitaba inicialmente a la ablación térmica directa, más comúnmente con un láser Nd-YAG, pero ahora se realiza más comúnmente con coagulación con plasma de argón (APC). Ambas modalidades de tratamiento se han asociado a la obstrucción edematosa de la salida pancreaticobiliar con la consiguiente ictericia, colangitis o pancreatitis obstructiva. En consecuencia, estas modalidades se utilizan actualmente sobre todo para tratar el tejido adenomatoso residual en el borde de un sitio de papilectomía. Por su parte, la papilectomía con asa puede realizarse de forma fragmentada para las lesiones de menos de 2 a 3 cm, pero normalmente puede realizarse con una sola resección utilizando una corriente mixta. Hago una CPRE en todos los pacientes antes de la resección, para asegurar que no hay crecimiento tumoral en el árbol pancreaticobiliar (PB) (ver Figura 2), así como para definir puntos de referencia para facilitar el drenaje del PB después de la papilectomía.

Imágenes: Kozarek RA

Algunos endoscopistas utilizan la inyección en la papila submucosa para amortiguar la pared duodenal antes de la resección, así como para definir un signo de no «levantamiento» en el entorno de una neoplasia infiltrante. No es así. Dichas inyecciones suelen desdibujar los planos tisulares y requieren bastante más corriente eléctrica para facilitar la transección de la papila.

Después de la CPRE de base y la papilectomía, realizo una esfinterotomía biliar, utilizando una corriente mixta o pulsada, y una esfinterotomía pancreática con corriente de corte pura (figura 3), colocando stents en ambos conductos para protegerlos de la obstrucción edematosa de los orificios de los conductos (figura 4). A veces es necesario el tratamiento con APC de los bordes o de las pequeñas zonas sangrantes. Los datos de una serie multicéntrica y retrospectiva de Catalano et al han observado una incidencia del 17% de pancreatitis en los pacientes en los que no se colocó ningún stent frente al 3,3% de los pacientes a los que se colocó un stent profiláctico en el conducto pancreático. Además, la estenosis posterior de la esfinterotomía del PD se redujo del 18,4% de los pacientes al 1,1% en los pacientes a los que se les colocó un stent profiláctico. Aunque las complicaciones biliares tempranas y tardías fueron comparables entre los pacientes que se sometieron o no a la colocación de stents biliares, los brotes tempranos de colangitis y colestasis han cambiado mis patrones de práctica para favorecer la colocación de prótesis en la mayoría de los pacientes.

Resultados

En la actualidad existen numerosas series que sugieren que la ablación térmica de la papila se asocia con un perfil de efectos secundarios más elevado, una erradicación menos eficaz del adenoma ampular y la necesidad de un número significativamente mayor de intervenciones en comparación con la papilectomía. Además, parece haber un riesgo de 3 a 4 veces mayor de desarrollar una neoplasia maligna en comparación con la papilectomía. Por lo tanto, la ablación térmica debería desempeñar un papel «secundario» en el tratamiento de los adenomas ampulares, normalmente para «retocar» los márgenes de un lugar de resección o para tratar el tejido adenomatoso (microadenomas) en el lugar de la papilectomía que se produce con frecuencia en el síndrome de Gardner.

Han y Kim han publicado una magnífica revisión de la papilectomía. Su revisión incluyó 800 casos publicados como informes de casos, resúmenes y series clínicas. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tenían el síndrome de Gardner y tres cuartas partes tenían adenomas esporádicos. Los pacientes se presentaron con ictericia, colangitis, pancreatitis, pérdida de peso o colangitis crónica; o, con mayor frecuencia, se encontraron durante endoscopias de cribado. Las lesiones de más de 3 cm, así como los pacientes con adenomas de Gardner, tenían menos probabilidades de recibir un tratamiento exitoso a largo plazo, aunque el 80% del total de los pacientes se curó a largo plazo. Hasta el 10% de los pacientes de algunas series presentaban una neoplasia subyacente que requería una intervención quirúrgica definitiva. Las complicaciones del procedimiento se aproximaron al 10%, siendo las más frecuentes las hemorragias o la pancreatitis, y la tasa de perforación osciló entre el 0% y el 3%. Hubo una única mortalidad por el procedimiento en esta serie compuesta de pacientes.

Seguimiento

Los pacientes con adenomas ampulares resecados por vía endoscópica no sólo necesitan la retirada de la endoprótesis y la inspección del lugar de la papilectomía y la biopsia a las 4 o 6 semanas, sino que necesitan un seguimiento a largo plazo. El seguimiento incluye una colonoscopia de referencia para asegurarse de que no hay adenomas de colon concomitantes, así como la evaluación del lugar de la ampullectomía con un visor lateral. Dependiendo del paciente y de la suposición de la erradicación completa del adenoma ampular, el cribado debe realizarse al menos una vez al año durante los primeros 3 años, y con mayor frecuencia en los pacientes con trastornos genéticos subyacentes.

En la revisión de Han y Kim, se observó una tasa de recurrencia del 15%. Esta tasa es una estimación en el mejor de los casos, ya que es mucho más probable que las «recidivas» entre 1 y 3 meses después de la resección estén relacionadas con una resección incompleta que con una verdadera recidiva. No obstante, la enfermedad residual o recurrente suele tratarse fácilmente por vía endoscópica, y las tasas de recurrencia son probablemente comparables a las tasas del 12,5% registradas en pacientes sometidos a papilectomía transduodenal abierta para adenomas ampulares.

Aunque está claro que la papilectomía endoscópica ha suplantado a la cirugía en la mayoría de los pacientes con lesiones susceptibles, también está claro que hay lesiones que se tratan mejor quirúrgicamente. Entre ellas se encuentran las lesiones ulceradas o infiltradas, los pacientes en los que se encuentra una neoplasia subyacente en las muestras resecadas, los pacientes de Gardner en los que la papila puede ser sólo uno de los cientos de adenomas grandes y crecientes del asa en C, las lesiones que se extienden una distancia significativa en el árbol del PB y aquellos en los que el adenoma abarca un componente circunferencial considerable de la pared del asa en C. Las figuras 1 a 4 muestran la papilectomía en un paciente de alto riesgo que presentaba una displasia significativa pero sin malignidad definida en su muestra resecada.

Extraído de:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
• Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

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