La afaquia es menos común hoy en día que en el pasado, gracias a las actuales y avanzadas técnicas quirúrgicas y a la disponibilidad de LIOs para pacientes pediátricos. Sin embargo, muchos individuos son afáquicos y desarrollan una PIO no controlada que conduce a una forma de glaucoma que puede ser difícil de tratar médica y quirúrgicamente.
El tratamiento quirúrgico puede ser ineficaz o provocar complicaciones. La trabeculoplastia con láser, por ejemplo, suele ser infructuosa o sólo temporalmente eficaz. Además, el ojo afáquico suele tener un gran grado de sinequia anterior periférica que impide la trabeculoplastia con láser. En consecuencia, las opciones de tratamiento restantes para el glaucoma afáquico no controlado suelen incluir procedimientos ciclodestructivos o cirugía incisional combinada con una trabeculectomía o un dispositivo de derivación del humor acuoso.
PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS
Los cirujanos suelen realizar este tipo de procedimientos en pacientes que carecen de una buena agudeza visual (inferior a 20/200). La ciclofotocoagulación transescleral es una opción, pero este procedimiento se ha asociado a un mayor riesgo de dolor e inflamación graves, pérdida de visión, fístesis y enucleación.1 Personalmente, prefiero realizar la ciclofotocoagulación transescleral con un láser de diodo por su relativa seguridad y facilidad de uso. Las tasas de éxito iniciales pueden variar entre el 37% y el 74% y pueden mejorar aún más con una repetición del procedimiento durante el primer año después de la cirugía.2,3
Empleo el método de «quemado lento», porque se asocia con menos dolor e inflamación que el método más antiguo que utiliza ajustes de mayor energía en duraciones más cortas, que causan un «pop» como medida de punto final de la destrucción. Coloco aproximadamente 24 aplicaciones posteriores al limbo en 360º con la sonda G. Cada aplicación contiene aproximadamente 1.250 mW de energía a casi 4 segundos para un total de 5 J por aplicación (Figura 1).
Figura 1. El autor coloca el borde de la placa de pie de la sonda G en el limbo.
Cirugía de precisión
Desafíos
Muchos pacientes con glaucoma afáquico no controlado poseen agudeza visual macular (agudeza visual superior a 20/200). Dado que los procedimientos ciclodestructivos pueden asociarse a una pérdida de agudeza visual de 1 a 2 líneas,4 la cirugía incisional puede ser un método de tratamiento preferible en estos ojos. La anatomía del ojo afáquico es la que causa la dificultad. La cámara anterior suele estar atenuada debido a las sinequias anteriores periféricas, cuya formación se produce sin obstáculos debido a la ausencia de cristalino o LIO. Pueden producirse complicaciones importantes, como una cámara anterior plana, derrame o hemorragia coroidea masiva y desprendimiento de retina. Todo ello puede dar lugar a un fracaso quirúrgico.
Recomendaciones
Los investigadores han demostrado que el glaucoma es más común en la afaquia que en la faquia y la pseudofaquia.5 De forma similar, en mi experiencia, la cirugía del glaucoma tiene más éxito en los ojos pseudofáquicos que en los afáquicos. Es útil colocar una LIO de cámara anterior o posterior en el momento de la trabeculectomía o del procedimiento de derivación acuosa para restaurar la barrera anatómica entre las cámaras anterior y posterior. Esta técnica da lugar a derrames coroideos más pequeños y a una disminución significativa de las coroidales hemorrágicas o «besantes».
Primero, realizo dos peritomías conjuntivales separadas 180º y, con una cuchilla de media luna, creo un túnel escleral que comienza aproximadamente 1,5 a 2,0 mm posterior al limbo en cada lugar (Figura 2). Corto los lados de los colgajos hasta el limbo con una cuchilla superafilada y más tarde utilizaré estos lugares para asegurar la LIO fijada en el surco. A continuación, realizo una peritomía conjuntival en otro lugar (lugar nº 1) donde realizo una vitrectomía anterior completa a través de una incisión córneo-escleral (Figura 3). Después de comprobar que la vitrectomía anterior es completa, amplío la incisión a entre 6 y 7 mm aproximadamente para la posterior colocación de la LIO.
Figura 2. El autor crea dos colgajos esclerales de espesor parcial de aproximadamente 1,5 a 2,0 mm posteriores al limbo y separados unos 180º antes de realizar una incisión córneo-escleral.
Figura 3. En el lugar nº 1, el autor realiza una vitrectomía anterior completa a través de una incisión córneo-escleral.
A continuación, coloca una aguja PC-9 (aguja circular de 1/4 de pulgada con una sutura de polipropoleno 9-0; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) a través del ojal de cada háptica de una LIO de cámara posterior biconvexa CZ70BD (Alcon Laboratories, Inc.) (Figura 4). Para asegurar cada sutura al háptico, utilizo la técnica de enganche de la cincha,6 que consiste en llevar la aguja PC-9 hacia atrás a través del bucle de la sutura del cabestrillo y cinchar la sutura firmemente alrededor del ojal (Figura 5).
Figura 4. El autor coloca una aguja PC-9 con una sutura de cabestrillo a través de cada ojal de una LIO de cámara posterior CZ70BD.
Figura 5. El autor pasa la aguja y la sutura del cabestrillo a través del ojal del háptico (A). A continuación, devuelve la aguja a través del bucle restante y aprieta la sutura (B).
Después de llenar la cámara anterior con un viscoelástico, coloco una aguja de calibre 22 1 mm posterior al limbo bajo cada uno de los colgajos esclerales creados previamente y en el surco a través de un enfoque ab externo. La figura 6 muestra la vista de la aguja a través de la pupila. A continuación, introduzco cada aguja PC-9 en la incisión córneo-escleral (sitio nº 1) y la enhebro en la aguja de calibre 22. A continuación, retiro las agujas de calibre 22 y elimino la holgura de las suturas mientras coloco la LIO a través de la incisión (sitio nº 1) y en el surco. Después de colocar la LIO, anudo las suturas bajo los colgajos esclerales y cierro los peritomios conjuntivales. En este punto, realizo la cirugía de glaucoma (sitio nº 2) a una distancia de 60º a 120º del sitio nº 1. Si hay conjuntiva móvil, realizo una trabeculectomía con un antifibrótico adjunto. Si no, coloco un dispositivo de derivación acuosa.
Figura 6. Con un abordaje ab externo en el surco, el autor coloca una aguja de calibre 22 1 mm posterior al limbo bajo los dos colgajos esclerales creados previamente.
Fiabilidad
En los últimos 4 años, he realizado una trabeculectomía combinada (con adjuntos antifibróticos), vitrectomía anterior y colocación de una LIO fijada en el surco en 15 pacientes. Ninguno experimentó un desprendimiento de retina o una hemorragia coroidea, y 13 de los 15 pacientes alcanzaron una PIO inferior a 20 mm Hg sin medicación durante al menos 1 año.
CONCLUSIÓN
La colocación simultánea de una LIO durante la cirugía de glaucoma incisional puede realizarse de forma segura, y este método parece aumentar la tasa de éxito quirúrgico para esta forma difícil de glaucoma.
El Dr. Thomas E. Bournias es director del Northwestern Ophthalmic Institute y profesor adjunto de oftalmología clínica en la Northwestern University Medical School. Se puede contactar con el Dr. Bournias en el teléfono (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyclocryotherapy: a review of cases over a 10-year period. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role in management of refractory pediatric glaucoma. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Eficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo de contacto para el glaucoma avanzado. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluation of a protocol for transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation in one hundred patients. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. ¿Previene la implantación de lentes intraoculares primarias el glaucoma «afáquico» en niños? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simple approach to secondary posterior chamber intraocular lens implantation in patients without a complete posterior lens capsule support. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.