Manejo laparoscópico de hernia de ciego y colon ascendente a través del foramen de Winslow

Abstract

La herniación de estructuras gastrointestinales a través del foramen de Winslow es poco frecuente, presentándose los pacientes con síntomas inespecíficos. Describimos a una mujer de 47 años que presentó un dolor abdominal generalizado, intermitente y con cólicos de 4 días de duración. Una tomografía computarizada abdominal reveló hallazgos consistentes con una herniación de la unión ileocecal a través del agujero de Winslow. Se realizó una reducción de la hernia interna asistida por laparoscopia con resección ileocecal y anastomosis ileocólica de lado a lado. El ciego y el íleon terminal se resecaron debido a los signos de isquemia. El postoperatorio fue tranquilo, y fue dada de alta en el segundo día postoperatorio. No mostró ningún signo o síntoma sugestivo de complicaciones o recidiva durante su seguimiento.

INTRODUCCIÓN

Las hernias del agujero de Winslow son raras, representando sólo el 8% de las hernias internas . Cualquiera de las vísceras (el intestino delgado, el ciego, el colon transverso, la vesícula biliar) puede verse afectada, y la mayoría de los pacientes presentan dolor epigástrico . Los factores predisponentes son las anomalías anatómicas, como un gran agujero de Winslow, la redundancia del mesenterio o del mesocolon y la adhesión parcial de los intestinos a la pared abdominal posterior. Otros factores, como el embarazo y la sobrealimentación, que pueden aumentar la presión intraabdominal, predisponen a los pacientes a padecer hernias de foramen de Winslow.

La afección suele estar infravalorada, lo que provoca retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, con una tasa de mortalidad de hasta el 49%. Sin embargo, con el uso generalizado de técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada (TC), la tasa de mortalidad ha disminuido considerablemente hasta el 5% . Desgraciadamente, los médicos siguen enfrentándose al tratamiento de pacientes con hernias de foramen de Winslow. La mayoría de las series de casos favorecen la laparotomía , y sólo unos pocos informes han preferido la laparoscopia . En los casos en los que el intestino herniado es todavía viable, el tratamiento consiste en la reducción de la hernia y la prevención de la recidiva. Sin embargo, son escasos los informes que describen los retos de la utilización de técnicas laparoscópicas en pacientes con casos complicados, como la incarceración del intestino a través del foramen de Winslow.

Presentamos el caso de una paciente con dolor abdominal generalizado en la que una TC abdominal reveló hallazgos consistentes con una hernia interna a través del foramen de Winslow.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Una mujer de 47 años acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal generalizado de cuatro días de duración. El dolor era intermitente y de naturaleza cólica con una leve respuesta a la analgesia. Se asociaba a vómitos y distensión abdominal, con estreñimiento absoluto. La paciente negó haber sufrido un ataque anterior similar. Sus antecedentes médicos y quirúrgicos no eran destacables, y sólo refería tener un ciclo menstrual irregular. Tampoco informó de antecedentes de traumatismos.

En la exploración física, la paciente presentaba unas constantes vitales estables: temperatura, 36,7°C; frecuencia cardiaca, 88 latidos por minuto; y saturación de oxígeno, 100% aire ambiente. La exploración abdominal reveló una leve distensión abdominal con sensibilidad generalizada, pero sin rigidez ni guardia; el abdomen era timpánico a la percusión, y el tacto rectal era anodino. Se hizo un diagnóstico provisional de obstrucción intestinal.

Las investigaciones de laboratorio, incluyendo un recuento sanguíneo completo, urea y análisis, y perfil de coagulación, estaban todas dentro de los límites normales. Una radiografía abdominal mostró un intestino grueso dilatado con pocos niveles de líquido aéreo, sin gas en el recto y sin aire bajo el diafragma (Fig. 1). Una tomografía computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso mostró que el ciego estaba volteado superiormente y posicionado anterior al colon transverso, y se herniaba en el foramen de Winslow (abertura entre la vena cava inferior y la vena porta). El ciego ocupó el saco menor, y se distendió con gas y causó un efecto de masa en el estómago y la raíz hepática, con dilatación del conducto biliar intrahepático asociado. Esto se asoció con la dilatación del intestino delgado proximal y el colapso de las asas del intestino grueso distalmente (Fig. 2). Estos hallazgos eran consistentes con una hernia interna obstructiva hacia el saco menor a través del foramen de Winslow.

Se solicitó una consulta quirúrgica, y se ofreció una reducción de la hernia interna asistida por laparoscopia con resección ileocecal y anastomosis de lado a lado. El ciego y el íleon terminal, junto con el apéndice, se habían herniado a través del agujero de Winslow, como se evidenció durante la laparoscopia (Vídeo 1). Tanto el ciego como el íleon terminal estaban notablemente distendidos y probablemente menos vascularizados (Fig. 3). En consecuencia, el ciego y el íleon terminal fueron resecados (Fig. 4).

El postoperatorio de la paciente fue sin incidentes. Se comenzó con una dieta líquida clara y luego se avanzó a los alimentos sólidos en el segundo día. La paciente fue dada de alta, y no mostró ningún signo o síntoma sugestivo de complicaciones o recidiva durante el último seguimiento.

DISCUSIÓN

En informes recientes, la reducción de la hernia se asoció con poca frecuencia a la cecopexia en pacientes con afectación ileocecal . Según algunos autores , una colectomía derecha es la opción preferida en pacientes con isquemia intestinal. Otros autores informaron de la realización de la descompresión intestinal con aguja para reducir las hernias encarceladas, pero el procedimiento sólo se realizó bajo laparotomía y/o seguido de la resección del colon derecho . En 2011, se utilizó con éxito la laparoscopia en un paciente con una hernia de foramen de Winslow . A partir de entonces, varios investigadores informaron de la seguridad y la viabilidad del enfoque laparoscópico, incluso en los casos que requerían la resección del intestino . Por lo tanto, el mejor enfoque es ofrecer una cirugía laparoscópica en los casos en los que se sospecha el diagnóstico antes de la operación. En este caso, adoptamos un enfoque laparoscópico y redujimos la hernia interna, seguida de una resección ileocecal y una anastomosis de lado a lado.

El paciente de nuestro informe se presentó con síntomas abdominales inespecíficos, como suele ocurrir en los pacientes con hernia de foramen de Winslow. El diagnóstico diferencial es amplio debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas y debe incluir los casos de abdomen agudo; también deben considerarse las enfermedades ginecológicas en las mujeres. No obstante, el creciente uso de técnicas de imagen ha facilitado el diagnóstico preoperatorio, recomendándose la TC abdominal como modalidad de imagen preferente . En el caso de nuestra paciente, los hallazgos de la TC abdominal, incluyendo la presencia de un ciego distendido en el saco menor, con dilatación de la vía biliar intrahepática asociada, así como la dilatación proximal del intestino delgado y el colapso de las asas del intestino grueso a nivel distal sugirieron el diagnóstico. Estos hallazgos nos permitieron identificar la afección y proporcionar un tratamiento quirúrgico oportuno.

En informes anteriores de herniación a través del agujero de Winslow, el tubo gastrointestinal más comúnmente involucrado fue el intestino delgado (63%), seguido por el ciego y el colon ascendente (30%); en sólo el 7% de los casos, la herniación involucró el colon transverso . Se han descrito casos de herniación de la vesícula biliar o de divertículo del intestino delgado. El resultado es generalmente favorable en estos casos después de la cirugía, con un informe que describe una tasa de mortalidad del 0% en una revisión de casos publicados antes de 2011. En nuestra paciente, su postoperatorio fue sin incidentes; fue dada de alta temprano y no presentó ninguna complicación o recurrencia durante las visitas de seguimiento. No cerramos el foramen en nuestra paciente debido al alto riesgo de lesión iatrogénica en esta zona (vasos hepáticos) y al hecho de que el foramen puede estar obliterado por adherencias postoperatorias, lo que hace innecesario su cierre quirúrgico. Además, no se ha llegado a un consenso sobre la prevención de futuras hernias mediante el cierre del foramen, la realización de una cecopexia o la resección del intestino. En la práctica, tampoco se han descrito recidivas en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica para la hernia de foramen de Winslow.

En general, las hernias de foramen de Winslow son raras, y los pacientes suelen presentar síntomas gastrointestinales inespecíficos, como dolor abdominal. Las modalidades de imagen pueden ayudar a los clínicos a realizar un diagnóstico precoz y proporcionar una intervención quirúrgica oportuna. Una laparoscopia puede ser ideal en los casos diagnosticados preoperatoriamente.

Declaración de conflicto de intereses

No se ha declarado ninguno.