El pico de incidencia de apendicitis aguda se produce en la segunda década de la vida, mientras que es infrecuente enfrentarse a una apendicitis en niños menores de 3 años. La incidencia es de aproximadamente el 2,3% de todos los niños con apendicitis aguda en este grupo de edad joven . La incapacidad de un niño pequeño para comunicarse con los padres o los médicos, la presentación atípica y otras enfermedades asociadas pueden retrasar el diagnóstico. Así, los apéndices perforados podrían estar ya presentes en un 60-100% cuando se realiza el diagnóstico en niños pequeños . Algunos cirujanos prefieren las operaciones inmediatas aunque las complicaciones intra y postoperatorias sean mayores, ya que la inmadurez anatómica y la inadecuada barrera omental de los niños pequeños podrían conducir a la difusión de la inflamación apendicular. Sin embargo, algunos estudios habían informado de que la capacidad de localizar procesos inflamatorios intraperitoneales estaba bien desarrollada. Se descubre una masa apendicular en el momento de la presentación en alrededor del 33 al 50% de los niños pequeños menores de 3 años.
Aunque algunas revisiones informan de que la terapia con antibióticos es segura y eficaz, el tratamiento de primera línea de la apendicitis aguda sigue siendo la apendicectomía, especialmente la apendicectomía laparoscópica. La mejor estrategia de tratamiento para la APA es muy controvertida. La apendicectomía inmediata puede ser técnicamente exigente debido a la anatomía distorsionada y a las dificultades para cerrar el muñón apendicular a causa de los tejidos inflamados. Es raro pero existe que la exploración tenga que terminar en una resección ileocecal o una hemicolectomía derecha debido a los problemas técnicos o a la sospecha de malignidad por la distorsión de los tejidos . Por lo tanto, se sugiere el tratamiento no quirúrgico debido a una tasa de éxito buena y ampliamente documentada. Las desventajas del tratamiento no quirúrgico son que la patología real no está clara y que la apendicitis puede «reaparecer» después de un tratamiento no quirúrgico exitoso. Muchas investigaciones indicaron que los riesgos de recurrencia y de enfermedades graves no detectadas eran muy bajos y apoyaron el tratamiento no quirúrgico . En 2015, las directrices de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia de Jerusalén también sugirieron que el manejo no quirúrgico era un tratamiento razonable de primera línea para la APA . Weber y Di Saverio abogaron por un enfoque clínico que se adapte a las circunstancias individuales del paciente y que refleje las realidades situacionales de cada uno de ellos . Sin embargo, estas investigaciones se centran principalmente en adultos y niños mayores. Existe poca experiencia con el tratamiento no quirúrgico de la APA en niños menores de 3 años.
La tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico de la APA fue del 94% durante los primeros 3 años de vida en nuestra revisión. Esto es similar a investigaciones anteriores en las que la tasa de éxito oscilaba entre el 84 y el 98% en adultos y niños . Las complicaciones postoperatorias de la apendicectomía inmediata fueron obviamente mayores, y la apendicectomía laparoscópica se produjo significativamente menos en los niños menores de 3 años . Esto indica que el tratamiento no quirúrgico de la APA es superior a la apendicectomía inmediata en niños menores de 3 años.
Tres niños con APA no respondieron al tratamiento no quirúrgico. Entre ellos, dos pacientes volvieron al hospital y requirieron antibióticos intravenosos y un ingreso de 5 días por dolor recurrente. Un niño se deterioró durante la terapia antibiótica y requirió una apendicectomía temprana. La tasa de apendicectomía temprana fue sólo del 2% durante el tratamiento no quirúrgico en niños menores de 3 años. Nuestra elevada tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico podría estar relacionada con nuestra estrategia no quirúrgica. La peritonitis generalizada o la obstrucción intestinal aparente se excluyeron del tratamiento no quirúrgico de la APA. En estas condiciones clínicas, era difícil tener éxito, según nuestra experiencia, en el tratamiento de la APA en niños mayores.
Un apendicolito, o fecalito, está compuesto por material fecal inspirado, moco con fosfato de calcio atrapado y sales inorgánicas. El apendicolito ha sido implicado durante mucho tiempo como una causa importante de APA . Cuando un apendicolito estaba presente en la APA, se creía que predecía el fracaso del tratamiento no quirúrgico y se sugería la apendicectomía inmediata . Sin embargo, algunas investigaciones indican que la APA con un apendicolito puede tratarse de forma no quirúrgica y que la apendicectomía inmediata no es necesaria en niños mayores. Hasta donde sabemos, no se ha informado sistemáticamente del tratamiento no quirúrgico de la APA con un apendicolito en niños menores de 3 años.
Con respecto a la influencia de los apendicolitos en el tratamiento no quirúrgico de la APA, la tasa de diarrea y los niveles de PCR fueron mayores en el grupo con apendicolitos en comparación con el grupo sin apendicolitos; sin embargo, estos no influyen en los resultados del tratamiento no quirúrgico, incluida la estancia en el hospital y la tasa de éxito general. La tasa de éxito no operativo del grupo con apendicolitos fue del 96,3%. Por lo tanto, la APA con un apendicolito puede tratarse de forma no quirúrgica y la presencia de un apendicolito no afecta al efecto terapéutico en los niños menores de 3 años.
En nuestro país está permitido diagnosticar la apendicitis infantil mediante TC y Simanovsky N et al. habían informado de que la US no diagnóstica o equívoca en la evaluación del dolor abdominal agudo en niños menores de 10 años es probablemente suficiente para justificar la carga de radiación adicional de la TC . La TC se había realizado en la mayoría de los niños pequeños porque el diagnóstico ecográfico era incierto, existía poca experiencia con el tratamiento no quirúrgico del APA y el efecto de un apendicolito en los resultados clínicos no estaba claro. El rendimiento diagnóstico de la ecografía depende de la técnica de los examinadores, y no siempre es fácil detectar la presencia o ausencia de un apendicolito en la APA. En la actualidad, el uso de la tomografía computarizada ha disminuido de forma evidente en nuestro hospital debido a la mayor tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico y a la ausencia de correlación entre los resultados clínicos y la presencia de apendicolitos si la APA se puede diagnosticar mediante ecografía.
Esta revisión tiene algunas limitaciones. Se trata de una investigación en un solo centro. El número de pacientes fue pequeño debido a la menor morbilidad y al mayor error de diagnóstico preoperatorio. Otra limitación fue que los datos se recogieron de forma retrospectiva. Esto podría haber dado lugar a un cierto grado de sesgo. Se necesitan ensayos prospectivos adicionales con un mayor número de sujetos para validar nuestras conclusiones sobre el tratamiento óptimo de la APA en niños pequeños.