Mortalidad hospitalaria actual, déficit neurológico y supervivencia a medio plazo tras la cirugía de la disección aórtica aguda tipo A en Argentina | Archivos de Cardiología de México

Introducción

En la actualidad, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes intervenidos por disección aórtica aguda tipo A (DAA) varía entre el 5% y el 20% según los distintos centros.1-10 Sin embargo, la misma tasa de mortalidad reportada en la última década en Argentina osciló entre el 28,2% y el 31,0%.11-13Aunque se esperaba que las mejoras en las técnicas quirúrgicas y de perfusión en la presente década pudieran influir favorablemente en los resultados locales, un reciente registro argentino reportó una mortalidad operatoria del 57% en 62 pacientes intervenidos por DAA entre 2011 y 2016.14 Dado que la AAAD es una condición de emergencia con una mortalidad excesiva si se retrasa la cirugía,1 los malos resultados locales podrían justificarse por el tiempo medio de retraso entre el diagnóstico y la cirugía, que suele oscilar entre 20 y 24 horas.13,14 Se han descrito otros factores preoperatorios que predicen la mortalidad de los pacientes con DAA tratados quirúrgicamente, como la edad avanzada (odds ratio [OR] = 1,12), el estado comatoso (OR=3,50), el shock/taponamiento (OR=3.74), reanimación cardiopulmonar (OR=3,75), isquemia miocárdica (OR=5,48) o neurológica (OR=6,64), mayor número de órganos malperfundidos (OR para dos órganos=2,44; OR para más de dos órganos=3,39) y mayor tiempo de intervención.1,2,10 La incidencia de estas variables pronósticas puede depender también del tiempo de retraso de la cirugía. Además, estos factores pueden estar asociados no sólo a la mortalidad, sino también a la aparición de un nuevo déficit neurológico permanente, que se considera la principal complicación tras la cirugía de AAAD.6

Algunas investigaciones recientes se han centrado en el impacto de la experiencia quirúrgica en el resultado de la cirugía de AAAD.6 Este estudio demostró que los pacientes operados por cirujanos de equipos de aorta con experiencia tenían mejores resultados, y las ventajas de estos equipos de aorta parecían depender de un mejor manejo de la canulación y la perfusión, y quizás, de tiempos de operación más cortos. Además, un estudio japonés que exploraba la curva de aprendizaje de la cirugía de disección aórtica mediante un análisis de suma acumulativa ajustada al riesgo reveló que no se producía un exceso de muertes a partir del séptimo caso y en adelante.15 Desde la perspectiva de estos estudios, la implantación de programas multidisciplinarios de cirugía aórtica torácica para estandarizar y centralizar el tratamiento de la DAA debería ayudar a mejorar los resultados locales.16

El propósito de este estudio fue presentar los resultados intrahospitalarios actuales y la supervivencia a mediano plazo de la cirugía de AAAD realizada por un grupo de cirujanos de aorta torácica dedicados de alto volumen en un Hospital Universitario de Argentina.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de datos recolectados prospectivamente (diseño ambispectivo) durante un período de 6 años (2011-2016) en una serie consecutiva de 53 pacientes adultos que fueron sometidos a cirugía cardíaca emergente por AAAD en el Hospital Universitario de Buenos Aires en Argentina y sus clínicas asociadas. Se registraron en un formulario estandarizado datos consistentes en 45 variables que incluían datos demográficos, antecedentes, hallazgos físicos, estudios de imagen, procedimientos quirúrgicos y resultados clínicos. El diagnóstico de disección aórtica se basó en los datos clínicos y en los resultados de los estudios de imagen (radiografía de tórax, aortografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y/o ecocardiografía transtorácica o transesofágica). Se incluyeron en el estudio los pacientes con diagnóstico de disección aórtica de no más de dos semanas de duración, y se excluyeron los individuos con disección aórtica crónica o traumática. Se evaluó la morbilidad mayor, especialmente el nuevo déficit neurológico, la mortalidad operatoria y la supervivencia a medio plazo. Se utilizó el EuroSCORE II para calcular la tasa de mortalidad operatoria esperada y se determinó la relación entre la mortalidad observada y la esperada. El seguimiento postoperatorio se realizó mediante entrevistas telefónicas o exámenes personales para evaluar los resultados a medio plazo. En este caso, el criterio de valoración fue la mortalidad a medio plazo por todas las causas.

Las operaciones de aorta torácica electivas y no electivas fueron realizadas principalmente por dos cirujanos principales (R.A.B. y M.R.). En los últimos 6 años, se realizaron 127 operaciones abiertas de aorta torácica proximal (aorta ascendente, raíz aórtica y/o sustitución del arco aórtico) en un total de 2158 cirugías cardíacas.

Todas las operaciones se realizaron mediante esternotomía media con monitorización hemodinámica invasiva y perfusión retrógrada a través de la arteria femoral izquierda o derecha. La perfusión anterógrada a través de la arteria axilar derecha se utilizó cuando la arteria femoral no era adecuada para la canulación. Se administró hidrocortisona preoperatoria (1g por vía intravenosa) a todos los pacientes para la neuroprotección farmacológica. El procedimiento operativo estándar consistió en la resuspensión de la válvula aórtica con sustitución de la aorta ascendente supracoronaria y, eventualmente, sustitución del hemiarco. La sustitución de la raíz aórtica o de la aorta ascendente más la sustitución de la válvula aórtica se realizó de forma selectiva en caso de aneurisma de la raíz aórtica, patología intrínseca de la válvula aórtica no reparable o destrucción extensa de la íntima de la raíz aórtica por el proceso de disección. En caso de destrucción extensa de la íntima en el extremo distal de la aorta ascendente, o para realizar la reparación del hemiarco, la anastomosis distal abierta se completó bajo un periodo de parada circulatoria hipotérmica profunda. En estos casos, los pacientes fueron enfriados hasta que la temperatura nasofaríngea fue inferior a 18°C.

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional, y no fue necesario el consentimiento individual de los pacientes. Para realizar el análisis estadístico, las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE) o error estándar (SE) y las variables categóricas como número y porcentaje sin decimales, ya que el tamaño de la muestra era inferior a 100. Se utilizó la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov para analizar las distribuciones normales. La comparación univariante de las variables dicotómicas se realizó mediante la prueba de la χ2 y la odds ratio (OR) con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) asociado. Se utilizó la prueba exacta de Fisher de dos colas cuando los valores esperados de las células eran inferiores a 5. Se calculó la razón de mortalidad observada a la esperada y se evaluó con la prueba de la χ2. La probabilidad de supervivencia relacionada con el tiempo se evaluó con el método de Kaplan-Meier. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS Statistics for Windows, versión 17.0. Chicago, SPSS Inc. Un valor de p de dos colas ≤0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Entre enero de 2011 y diciembre de 2016, 53 pacientes fueron sometidos a reparación quirúrgica por AAAD en nuestra institución. La edad media fue de 65 (SE 1,79) años, y el 66% (n=35) eran hombres.

Las características basales de la cohorte se muestran en la (Tabla 1), y los procedimientos operativos se presentan en la (Tabla 2). Durante el período de 6 años se realizó una media de 8,8 reparaciones de DAA al año. El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 86 (SE 3,57) minutos, y el tiempo medio de pinzamiento aórtico fue de 48 (SE 2,06) minutos. El 23% de los pacientes (n=12) se sometieron a una reparación con anastomosis distal abierta y parada circulatoria hipotérmica, con un tiempo medio de parada circulatoria de 12 (SE 0,87)min.

La mortalidad intrahospitalaria global fue del 17% (n=9) y fue estadísticamente equivalente a la tasa de mortalidad operatoria esperada del 21% (ratio de mortalidad observada/esperada 0,81; p=0,620). Dos pacientes (4%) tuvieron un accidente cerebrovascular antes de la cirugía y un nuevo déficit neurológico apareció en el postoperatorio en el 6% de los casos (n=3). La tasa de morbilidad postoperatoria mayor observada fue del 42% (n=22) (Tabla 3). En los pacientes con DAA complicada con rotura o malperfusión (n=15), la mortalidad intrahospitalaria fue del 33% (n=5); mientras que en las disecciones no complicadas (n=38) la mortalidad fue del 11% (n=4) (OR=4,3, IC 95% 0,96-18,9, p=0,097). En todos los casos de DAA complicada, las muertes se produjeron en las primeras 24 horas del postoperatorio. Las causas de muerte intrahospitalaria en las disecciones complicadas incluyeron un infarto de miocardio, una arritmia ventricular, una nueva rotura aórtica y dos casos de bajo gasto cardíaco/shock. Las causas de muerte en las disecciones no complicadas se produjeron hasta el 7º día postoperatorio e incluyeron un accidente cerebrovascular, una isquemia mesentérica, un taponamiento cardíaco tardío y dos casos de bajo gasto cardíaco/shock.

Se obtuvieron resultados a medio plazo para 36 de los 44 pacientes (82%) que sobrevivieron a la cirugía. La probabilidad de supervivencia acumulada por todas las causas fue de 0,711 (SE 0,074), con un período de seguimiento medio de 49,2 (SE 5,0) meses. La probabilidad de supervivencia acumulada para los supervivientes intrahospitalarios fue de 0,903 (SE 0,053), con un período de seguimiento medio de 62,5 (SE 3,6) meses.

Discusión

A pesar de la mejora de las estrategias quirúrgicas para el tratamiento de la AAAD, la mortalidad intrahospitalaria sigue siendo elevada, y un número importante de pacientes que sobreviven suelen sufrir secuelas neurológicas incapacitantes. Aunque en la presente serie de cirugías realizadas por un equipo especializado en aorta, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor que los datos comunicados previamente en Argentina, se necesitan más mejoras en el ámbito local para alcanzar los estándares internacionales. Además, nuestros resultados resultaron ser significativamente peores cuando se comparó el AAAD complicado con el no complicado. En este sentido, se informó que la mortalidad intrahospitalaria fue mayor en los pacientes con malperfusión que en los que no la presentaban (30,5% versus 6,2%).17,18 Asimismo, el Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAD) identificó el reemplazo valvular aórtico previo, la isquemia de las extremidades, la hipotensión y el shock/tamponade como predictores independientes de muerte, y estos pacientes inestables mostraron una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 31,4% versus el 16,7% de los pacientes estables.19,20 El 72% de nuestros pacientes fueron diagnosticados como pacientes estables; entonces, considerando los resultados del IRAD como estándar, nuestra población tendría una mortalidad esperada de alrededor del 10%, que es significativamente menor que nuestra mortalidad intrahospitalaria observada (17%). En un estudio local previo12 , el 27% de los pacientes con AAAD presentaron isquemia de extremidades/mesentérica o shock; sin embargo, no se informó de la tasa de mortalidad de estos casos complicados. En el registro local RADAR13 se observó que el 18% de los pacientes con AAAD presentaban isquemia periférica o shock, mientras que la mortalidad intrahospitalaria alcanzó el 66% en los pacientes con hipotensión o shock/tamponade frente al 28% de los casos no complicados. En el reciente estudio de D’ Imperio et al.14 en Argentina, la elevada tasa de mortalidad observada puede explicarse por el hecho de que cerca de la mitad de los pacientes con AAAD presentaban una afectación visceral isquémica de al menos un órgano.

Es cierto que las mejoras graduales de los resultados deben resolverse abordando simultáneamente los problemas de la AAAD en cada fase prehospitalaria e intrahospitalaria, en particular evitando un diagnóstico y un tratamiento tardíos17,21; pero también, unos equipos quirúrgicos de aorta mejor formados ofrecerán la mejor oportunidad a los pacientes. Los resultados de las operaciones de aorta proximal mejoran cuando las realizan centros de gran volumen y cirujanos de gran volumen.22 Knipp et al.23 definieron los centros de gran volumen como aquellos que realizaban más de 2,5 reparaciones quirúrgicas de AAAD al año; Sin embargo, en un estudio actualizado, la tasa de mortalidad operatoria más baja se alcanzó en los centros que realizaban más de 13 reparaciones de disección aórtica al año (aunque en este análisis se incluyeron tanto las reparaciones de tipo A como las de tipo B).24 El volumen de procedimientos específicos del cirujano también se relacionó con los resultados. Andersen et al.16 demostraron que las tasas de mortalidad específicas del cirujano oscilaban entre el 20% y el 67% para los cirujanos con un volumen medio anual de procedimientos de 2,0 reparaciones de DAA/año; el 8,3% para los cirujanos con una media de 4,0 reparaciones/año, y el 1,7% para los que realizaban 9,7 reparaciones/año. En nuestra serie, la tasa de mortalidad fue del 17%, con una media de 4,4 reparaciones al año por cirujano. Aunque esta tasa de mortalidad sigue siendo alta según los estándares internacionales, fue significativamente inferior a los resultados publicados anteriormente en Argentina. La implementación de un programa multidisciplinario de cirugía aórtica torácica para estandarizar y centralizar la atención de los pacientes sometidos a reparación de AAAD puede ser una solución potencial para esta desafiante enfermedad en el ámbito local.

Según investigaciones internacionales, la tasa de supervivencia a 5 años luego de la cirugía de AAAD oscila entre el 55% y el 85%,10,16 coincidiendo con nuestros hallazgos. Sin embargo, otros dos estudios locales argentinos informaron la supervivencia a mediano plazo sólo para los sobrevivientes intrahospitalarios, generando así un sesgo de inclusión. De hecho, la supervivencia informada en estos estudios osciló entre el 73% y el 80%, frente al 91,3% de la presente serie cuando se excluyó la mortalidad intrahospitalaria.

El nuevo déficit neurológico permanente se considera un resultado principal de morbilidad, y su evitación debe considerarse un objetivo valioso a alcanzar.6 Las complicaciones neurológicas graves postoperatorias (coma, infarto cerebral, hemiparesia/plejía, paraparesia/plejía) tras la cirugía de AAAD aparecen en el 2,7-25,4% de los pacientes,6,9,25-28 repercutiendo negativamente en la supervivencia intrahospitalaria y a largo plazo (OR=14).28 En nuestra serie, el 6% de los pacientes presentaron una nueva lesión neurológica mayor. En la actualidad, la estrategia de protección cerebral óptima a utilizar durante la cirugía de DAA es controvertida. Se ha recomendado la perfusión cerebral anterógrada adyuvante a través de la arteria axilar derecha como la estrategia de protección cerebral preferida en los casos de parada circulatoria,16,28 pero no hay consenso para otras situaciones.29 La información proporcionada por la neuromonitorización podría ayudar al equipo quirúrgico a proceder a tiempo para prevenir el daño neurológico. Por ejemplo, la monitorización electroencefalográfica, la espectroscopia de infrarrojo cercano y el Doppler transcraneal son métodos no invasivos que pueden detectar la aparición de embolias y la disminución significativa de la saturación regional de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral, eventos que se asocian a un peor resultado neurológico.30 Además, la desaturación de oxígeno en el bulbo yugular es un factor de riesgo de disfunción neurocognitiva postoperatoria.31

En resumen, el momento y la rapidez de la cirugía, la estandarización de la técnica operatoria, el uso de estrategias de protección cerebral y la pericia del cirujano basada en una formación de gran volumen deben considerarse las principales áreas de mejora en el tratamiento de la AAAD.

Hay que reconocer algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, la reducción de la mortalidad operatoria en comparación con otros centros locales puede deberse en parte a la operación de pacientes de menor riesgo. No obstante, la edad media de los pacientes operados en informes anteriores de Argentina osciló entre 52 y 63 años11-14; mientras que la serie actual tuvo un promedio de 65 años. En segundo lugar, esta serie no se comparó con controles históricos propios. Por último, puede existir además un sesgo de selección con respecto a los pacientes que murieron antes de la cirugía.

Conclusión

En conclusión, aunque los presentes resultados están lejos de los resultados internacionales ideales, la AAAD en nuestra institución se asoció con un riesgo de mortalidad operatoria actual aceptable y una supervivencia a mediano plazo satisfactoria en comparación con los estudios locales previos. No obstante, la tasa de mortalidad en la AAAD complicada fue tres veces superior a la de los pacientes que se presentaban sin shock ni malperfusión. Además de la mortalidad intrahospitalaria, la incidencia de un nuevo déficit neurológico permanente tras la cirugía debe considerarse la complicación más devastadora que hay que evitar. Las medidas futuras para reducir las lesiones neurológicas deben incluir la neuromonitorización y la perfusión cerebral anterógrada complementaria a través de la arteria axilar derecha durante la parada circulatoria con hipotermia profunda. Debe fomentarse la atención centrada en el paciente en centros aórticos de referencia con cirugía realizada por equipos especializados para mejorar los resultados quirúrgicos en la cirugía de disección aórtica aguda en Argentina.

Financiación

No se recibió ningún tipo de apoyo para realizar este estudio/artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.