En nuestro estudio, detectamos de forma retrospectiva la presencia de mutaciones en CALR en una cohorte de 524 pacientes JAK2 V617F negativos que presentaban sospecha clínica y/o de laboratorio de NMP con el objetivo principal de determinar el valor diagnóstico de esta detección. Durante el periodo observado, las mutaciones de CALR no se habían investigado de forma rutinaria en pacientes con sospecha de NMP en nuestro centro, ya que se han descubierto recientemente1,2. En cambio, la mutación JAK2 V617F ya se ha analizado de forma rutinaria desde su descubrimiento en 200520. Por lo tanto, los pacientes JAK2 V617F positivos fueron excluidos del estudio. Una mutación de MPL es un hallazgo relativamente raro en los pacientes con NMP y está presente sobre todo en pacientes con ET o PMF21. En nuestro laboratorio, la prueba de MPL se incluyó en el algoritmo de diagnóstico en pacientes con sospecha de NMP sólo recientemente y se lleva a cabo sólo después de excluir las mutaciones JAK2 V617F y CALR. Por lo tanto, el estado de MPL no se definió en todos nuestros pacientes en el momento del primer examen.
Nuestro centro es un hospital médico universitario que sirve a un área de aproximadamente 1.000.000 de habitantes y es un centro de referencia para las neoplasias hematológicas. Todos los pacientes remitidos al servicio de hematología fueron evaluados en primer lugar por médicos generales sin un conocimiento detallado en el campo de las neoplasias hematológicas. Como se presenta en la Tabla 3, sólo una parte de los pacientes remitidos al Departamento de Hematología tenía parámetros clínicos y/o de laboratorio patológicos sospechosos de NMP en el momento del primer examen. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que fueron remitidos al Departamento de Hematología eran individuos sin una neoplasia hematológica, ya que determinamos que 380 pacientes (380/524 = 72,5%) no tenían NMP. Estos pacientes fueron diagnosticados con cambios secundarios en el contenido de la sangre periférica causados por diferentes condiciones, como deficiencia de hierro, enfermedades infecciosas e inflamatorias, hiposplenismo, malignidad, tabaquismo, cirugía reciente, uso de corticosteroides e hipoxia crónica. En consecuencia, el número de pacientes con CALR positivo en nuestra cohorte fue bajo. Identificamos un 4,4% de pacientes con sospecha de NMP como positivos para CALR, la mayoría de los cuales fueron diagnosticados con TE o FPM. La mayoría de los estudios similares analizaron el número de pacientes positivos para CALR con NMP confirmado; por lo tanto, el número de pacientes positivos para CALR fue mucho mayor, oscilando entre el 12 y más del 20%22,23,24,25,26. Basándonos en nuestros datos, sería beneficioso mejorar el enfoque diagnóstico de los pacientes con niveles aumentados de uno o más linajes de células sanguíneas, ya que en la mayoría de los casos, esto no está causado por una malignidad hematológica. Los pacientes deberían someterse a un cribado rutinario de las causas más comunes de eritrocitosis, trombocitosis y leucocitosis secundarias, y el recuento sanguíneo debería repetirse al menos una vez en las visitas de seguimiento antes de remitirlos al Departamento de Hematología. Las pruebas genéticas moleculares deben reservarse para pacientes con alta sospecha de enfermedad hematológica clonal y no deben realizarse en todos los pacientes remitidos al Departamento de Hematología.
Las mutaciones CALR se identifican comúnmente en pacientes JAK2 V617F-negativos con ET1,2. En nuestro centro, sólo una minoría de los pacientes con CALR positivo (7/23 = 30%) fueron diagnosticados de TE según los criterios de la OMS de 2008 en el momento del primer examen. La razón principal fue la relativa reserva hacia el examen de médula ósea en pacientes con trombocitosis moderada y bajo riesgo de complicaciones trombóticas. Sin embargo, esto significa que podríamos haber subestimado el número de pacientes con trombocitosis clonal. Al confirmar la presencia de mutaciones de CALR, pudimos diagnosticar retrospectivamente a 9 pacientes con TE según los criterios modificados de la OMS para la TE13. Aunque todos estos pacientes tuvieron seguimiento en nuestro departamento debido a la alta sospecha de trombocitosis clonal, es de gran beneficio pronóstico y terapéutico poder confirmar el diagnóstico de TE mediante un procedimiento no invasivo como las pruebas genético-moleculares. Las mutaciones de CALR son, por lo tanto, importantes distintivos diagnósticos para la TE, como también se ha confirmado recientemente en la literatura27,28.
Todos los pacientes con PMF fueron diagnosticados según los criterios de la OMS en el momento del examen en el Departamento de Hematología. La identificación de la mutación CALR confirmó retrospectivamente el diagnóstico, pero no tuvo un impacto diagnóstico o terapéutico directo.
La LMC es un subtipo de SMD/NMP y no estrictamente NMP12. Las mutaciones de CALR en pacientes con LMMC son extremadamente raras y no juegan un papel importante en su patogénesis. Un estudio de grupo realizado por Zamora et al. mostró que sólo 1 de 174 pacientes con LMMC presentaba una mutación en CALR29. El paciente de nuestro estudio que fue diagnosticado de LMMC tipo uno y que posteriormente evolucionó a mielofibrosis podría haber sido diagnosticado erróneamente en el momento del primer examen, ya que la PMF y la LMMC comparten muchas características comunes, como la monocitosis y la fibrosis de la médula ósea. En un estudio reciente de Hu et al., un análisis más preciso permitió reclasificar a muchos pacientes diagnosticados de LMMC como si tuvieran PMF, lo que demuestra que debe realizarse un análisis más profundo para realizar un diagnóstico preciso, especialmente en pacientes con biomarcadores moleculares típicos de ET/PMF11,30.
Se han descrito más de 50 mutaciones de CALR con desplazamiento de marco, y todas están localizadas en el exón 9 del gen CALR. Hay dos tipos principales de mutaciones CALR: el tipo 1 (una deleción de 52 pb; p.L367fs*46) y el tipo 2 (una inserción TTGTC de 5 pb; p.K385fs*47). Basándose en sus características moleculares, otras mutaciones pueden agruparse como tipo 1 y tipo 231. En nuestro estudio, el tipo más común de mutación CALR fue el tipo 1, lo que coincide con los datos de la literatura2,16,32. Las mutaciones que no son de tipo 1 ni de tipo 2 deben ser subclasificadas como de tipo 1 o de tipo 2, ya que esto puede tener un impacto en el fenotipo clínico y, en el caso del PMF, incluso en la supervivencia17. Las mutaciones de tipo 1 y de tipo 2 en nuestro estudio se definieron utilizando AGADIR15, un algoritmo de aproximación estadística que calcula la propensión a la hélice para las 31 secuencias de aminoácidos únicas que están alteradas por las mutaciones de CALR16. Este algoritmo se ha utilizado en estudios similares y representa una herramienta importante en la subclasificación de mutaciones CALR16,17. Parece extremadamente importante definir adecuadamente el tipo de mutación de CALR, ya que esto también tiene un impacto diagnóstico. Se sabe que sólo las mutaciones que conducen a un desplazamiento del marco de lectura + 1 (-1 + 2) son patogénicas6. Otras mutaciones de CALR pueden ser variantes de la línea germinal de CALR con un significado clínico desconocido. En nuestro estudio, se detectaron mutaciones de CALR sin desplazamiento del marco de lectura en dos pacientes. A uno de estos pacientes se le diagnosticó trombocitosis reactiva en el momento del examen en el Departamento de Hematología y se definió retrospectivamente como CALR-positivo. Un análisis detallado confirmó una mutación CALR sin sentido que da lugar a la sustitución del ácido glutámico por el ácido aspártico en la posición 398 del aminoácido. La misma mutación se descubrió en un paciente con leucemia neutrofílica crónica (LNC) definida por la OMS en un estudio de Lasho et al. Su estudio concluyó que las mutaciones de CALR que no dan lugar a la generación de un C-terminal distinto son sugerentes de un mecanismo patogénico diferente que podría ser aún desconocido33. En nuestro estudio, asumimos que nuestra paciente no desarrolló una mutación de CALR que implicara una enfermedad hematológica clonal. De acuerdo con los antecedentes de la paciente, la exploración clínica y los hallazgos de laboratorio, era principalmente sugestivo de trombocitosis reactiva. En el momento de redactar este artículo, el paciente se encontraba en buen estado de salud y sin posibles complicaciones asociadas a la enfermedad hematológica clonal.
Otro paciente con una mutación CALR sin desplazamiento de marco fue diagnosticado de MPN-U. Este paciente era portador de una deleción en la línea germinal del gen CALR (NM_004343.3 (CALR):c.1142_1144delAGG; p.(Glu381del)), que ya había sido reconocida en un paciente sintomático con MPN34. Aunque el motivo KDEL estaba conservado, la deleción de un aminoácido (p.(Glu381del)) conducía a la alteración de la estructura secundaria de la proteína, así como de la estructura tridimensional, lo que llevó a la conclusión de la naturaleza patógena de esta deleción in-frame23,34,35. Lamentablemente, nuestra paciente con NMP-U se perdió en el seguimiento, y no se pudo definir un diagnóstico hematológico exacto ni las posibles complicaciones. Sin embargo, los hallazgos de laboratorio fueron sugestivos de una enfermedad hematológica clonal.
En nuestro estudio, descubrimos cuatro nuevas mutaciones de CALR en el exón 9 que, hasta donde sabemos, aún no han sido registradas en la base de datos COSMIC (https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic) o HGMD (http://www.hgmd.cf.ac.uk). La base de datos COSMIC es la mayor base de datos del mundo sobre mutaciones somáticas en el cáncer humano, elaborada por expertos. Describe más de 4 millones de mutaciones codificantes36. La base de datos HGMD representa un intento de cotejar todas las lesiones genéticas conocidas (publicadas) responsables de enfermedades hereditarias humanas19. Las nuevas mutaciones que se definieron en nuestro estudio son NM_004343.3 (CALR):c.1127_1145del19, p.(Arg376Glnfs*48), NM_004343.3 (CALR):c.1154c.1154delAinsGTTGTC, p.(Lys385Serfs*47), NM_004343.3 (CALR):c.1154_1154delAinsTTTATC, p.(Lys385Ilefs*47), y NM_004343.3 (CALR):c.1132_1153del22, p.(Glu378Argfs*45). Todas estas mutaciones eran del tipo 2.
La ET y la PMF se asocian a un mayor riesgo de eventos trombóticos y tromboembólicos, que representan importantes causas de morbilidad y mortalidad37. La reducción del riesgo de complicaciones trombóticas y tromboembólicas es uno de los objetivos más importantes del tratamiento, especialmente en los pacientes con TE38. Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, que pueden estar relacionadas con complicaciones del tratamiento o con el síndrome de von Willebrand adquirido (AVWS) debido a la trombocitosis extrema (plaquetas > 1000 × 109/L)28,39,40. El riesgo de trombosis en pacientes con TE supera el 20%41. En un estudio sueco, el 35% de los pacientes con TE desarrollaron complicaciones vasculares42. En la FPM, los episodios trombóticos son tan frecuentes como en la TE43. La prevalencia de complicaciones trombóticas en pacientes con FPM oscila entre el 7 y el 30%44,45,46. En nuestro estudio, la prevalencia de complicaciones trombóticas en los pacientes con CALR positivo fue del 30%. Sin embargo, tres pacientes habían desarrollado una complicación trombótica más de 10 años antes de que se sospechara el diagnóstico de NMP. Por tanto, la prevalencia real de las complicaciones trombóticas en nuestro estudio fue inferior. Un paciente desarrolló una hemorragia vítrea que fue consecuencia de un tratamiento anticoagulante inadecuado con warfarina. Ninguno de los dos pacientes con una complicación hemorrágica tenía una trombocitosis extrema en el momento de la complicación. En comparación con las mutaciones JAK2 V617F y MPL, CALR es una mutación favorable y se asocia a una menor incidencia de eventos trombóticos1,2,47. La mayoría de los pacientes positivos para CALR que desarrollaron complicaciones trombohemorrágicas fueron diagnosticados con mutaciones de tipo 1 (71,4%). Como ya se ha demostrado, los pacientes con mutaciones de tipo 1 tenían un mayor riesgo de trombosis en comparación con los pacientes con mutaciones de tipo 210.
Se sabe actualmente que las mutaciones CALR son uno de los tres tipos de mutaciones más importantes, además de JAK2 V617F y la mutación MPL, en los pacientes con TE o PMF. Sin embargo, sigue habiendo un 10-15% de pacientes con ET o PMF con un marcador genético molecular desconocido subyacente a la enfermedad. Estos pacientes se denominan «triple negativo «48 . En estos pacientes se han buscado nuevos biomarcadores moleculares mediante la secuenciación de exones codificantes en los genes del cáncer mieloide, lo que ha mostrado resultados prometedores. Esto puede proporcionar un enfoque personalizado para el diagnóstico en pacientes con NMP49.
Las mutaciones de CALR en pacientes con NMP también se están investigando por su potencial terapéutico50,51,52. Las mutaciones del exón 9 de CALR podrían ser objetivos de la terapia inmunológica contra el cáncer, ya que se ha demostrado que actúan como neoantígenos inmunogénicos51. En el tratamiento de los NMP, podría ser beneficioso combinar las vacunas CALR con tratamientos inmunomoduladores53 como el interferón-alfa (IFN-α)54 o el ligando de la muerte programada 1 (PD-L1)55 como vacunación combinatoria contra el cáncer53. Las mutaciones de CALR, además de ser importantes marcadores de diagnóstico y pronóstico en pacientes con NMP, podrían convertirse en una importante diana terapéutica en un subgrupo de pacientes con NMP en el futuro.