Nefropatía inducida por contraste

Presentación del caso

Un hombre de 48 años acude al servicio de urgencias quejándose de un dolor torácico de nueva aparición con el esfuerzo. Tiene antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica (concentración basal de creatinina sérica 1,7 mg/dL; función glomerular estimada 47 mL/min por 1,73m2). Inicialmente, se le realiza una angiografía coronaria por tomografía computarizada (TC), que demuestra un estrechamiento >75% de la arteria coronaria descendente anterior proximal. Al día siguiente se le realiza un cateterismo coronario con colocación de un stent liberador de fármacos en una estenosis del 80% de la arteria descendente anterior. Recibe un total de 211 mL de contraste (320 mgI/mL; 67,52 g de yodo) en ambas exploraciones. Su nivel de SCr aumenta hasta un pico de 2,4 mg/dL a las 48 horas después de la intervención percutánea, volviendo a la línea de base durante las siguientes 72 horas. Se recupera sin problemas. Los médicos que le atienden le diagnostican nefropatía inducida por contraste (NIC) tras la intervención.

Después de la introducción de los agentes de contraste yodados en el siglo pasado, su uso se relacionó rápidamente con la lesión renal aguda (LRA).1 La presunta relación causal entre la exposición al medio de contraste (MC) y la LRA ha sido desde entonces axiomática en la atención clínica, con implicaciones sustanciales para el manejo de los pacientes en el contexto de las imágenes con contraste. De hecho, el miedo a la LRA inducida por el contraste es una de las razones más frecuentes por las que se niega el uso de MC a los pacientes y, por lo tanto, compromete con frecuencia la información diagnóstica obtenida de las imágenes. A pesar de la preocupación casi universal por los riesgos de la NIC, varios estudios recientes a gran escala han cuestionado el concepto general de NIC y la relación entre la administración de CM, la IRA y el empeoramiento de los resultados clínicos.2,3 De hecho, la IRA puede producirse en tasas similares en grupos de control emparejados de pacientes sometidos a TC con y sin administración de CM.4,5 Por lo tanto, una clara diferenciación entre la IRA debida a otras causas y la verdadera NIC es crucial a la hora de discutir los posibles efectos secundarios de la administración de CM con los pacientes. En esta actualización para el médico, resumimos los conocimientos recientes sobre la IRA, la NIC y las recomendaciones para el manejo de los pacientes que reciben CM en la práctica clínica.

Definición

La IRA se describe generalmente como un empeoramiento agudo de la función renal y se denomina NIC si se produce dentro de un intervalo de tiempo estrecho tras la administración parenteral de CM.1 Para estandarizar la definición de NIC, la Acute Kidney Injury Network6 exige que, para el diagnóstico de IRA poscontraste, se cumpla al menos una de las tres condiciones en las 48 horas siguientes a la aplicación del medio de contraste (1) un aumento absoluto de la CrS en ≥0,3 mg/dL con respecto al valor basal, (2) un aumento relativo de los niveles de CrS en ≥50% con respecto al valor basal, o (3) una diuresis reducida a ≤0,5 ml/kg/h durante al menos 6 horas.7 Sin embargo, existen diferentes definiciones que utilizan distintos umbrales de CrS. Las disparidades en la definición de NIC han contribuido al debate sobre la frecuencia e importancia de la NIC. En última instancia, todas las definiciones de IRA inducida por contraste son arbitrarias y se basan en pruebas de laboratorio. Son útiles para la comparación estadística en los ensayos clínicos, pero tienen poco significado para un paciente individual, en el que lo que realmente importa son los resultados duros, como la diálisis, la insuficiencia renal crónica o la muerte relacionada con el riñón.

Factores de riesgo

El factor de riesgo principal ampliamente aceptado para la NIC es la insuficiencia renal preexistente con una capacidad reducida de las nefronas.4 Se han identificado otros parámetros como factores de riesgo para la LRA, pero no se han establecido para la NIC. La diabetes mellitus, la deshidratación del paciente y la insuficiencia cardíaca congestiva aumentan el riesgo de IRA.4 La hipotensión transitoria grave y la edad >80 años también se han considerado factores de riesgo de IRA. Se suele suponer un riesgo dependiente de la dosis que aumenta con el volumen de CM. Laskey et al han propuesto utilizar la relación entre el volumen de CM y el aclaramiento de creatinina o la TFGe como factor predictivo significativo e independiente de la NIC después de una intervención coronaria percutánea.8 Otros han sugerido que la cantidad de CM por nefrona, aproximada por mgI/tFGe, es la mejor métrica para la toxicidad de la dosis de contraste.9,10 Sin embargo, la influencia de estos factores de riesgo en la NIC, especialmente después de la administración de CM intravenoso, ha sido cuestionada por estudios recientes.2-4

Incidencia de la lesión renal aguda tras la administración de medios de contraste intraarterial frente a la intravenosa

Múltiples estudios a gran escala han demostrado que la vía de administración de MC (intraarterial frente a intravenosa) y el tipo de procedimiento (p. ej., angiografía con catéter frente a TC) tienen un impacto sustancial en la incidencia de LRA.11,12 Debido a múltiples factores, la incidencia de IRA es sustancialmente mayor tras los procedimientos basados en catéteres con administración de CM intraarterial en comparación con los estudios de imagen con administración de CM intravenoso.10 Se han propuesto varias explicaciones para esta observación.13 Los pacientes que se someten a una angiografía basada en catéteres tienden a tener una enfermedad vascular más avanzada que los que sólo reciben CM intravenoso y, por tanto, tienen un mayor riesgo de IRA. La naturaleza invasiva de la angiografía por catéter, que con frecuencia implica la manipulación en la aorta, puede causar IRA que puede diagnosticarse erróneamente como NIC. Los cristales de colesterol, los fragmentos de placa aórtica y los trombos pueden desprenderse físicamente, con lo que se produce una microembolización del parénquima renal.14 Además, los procedimientos con catéter pueden complicarse con una hipotensión transitoria o una reducción del gasto cardíaco, con lo que se produce una IRA posintervención, que puede interpretarse erróneamente como NIC.15,16 Por último, la inyección intraarterial de MC se asocia a una mayor concentración máxima de yodo en la vasculatura renal. Aunque esto se ha relacionado con un mayor riesgo de LRA en algunos estudios, la asociación sigue siendo controvertida.11,12 No obstante, debido a estas consideraciones, se han propuesto los términos nefropatía poscateterismo o nefropatía inducida por catéter para sustituir a la nefropatía inducida por contraste al referirse al deterioro de la función renal en los pacientes después del cateterismo.

La sabiduría convencional respecto a la administración de CM intravenoso y la NIC ha sido puesta en duda además por estudios recientes que comparan los resultados en grandes grupos de control de pacientes sometidos a TC sin contraste en comparación con los sometidos a TC con contraste.4,5 Cada vez se reconocen más las fluctuaciones diarias de los niveles basales de SCr, que tienden a ser más marcadas en los pacientes con una función renal basal reducida y pueden interpretarse erróneamente como NIC si los niveles de SCr aumentan en estrecha relación con la administración de CM.4,5 Este aspecto por sí solo sugiere que el riesgo de IRA por CM, en particular cuando se administra por vía intravenosa para la TC con contraste, ha sido exagerado por estudios antiguos no controlados que no tuvieron en cuenta las fluctuaciones de fondo de la función renal. Un gran metanálisis de estudios controlados incluyó a más de 25.000 pacientes y halló tasas iguales o inferiores de LRA tras una TC con contraste en comparación con una TC sin contraste.4 Esto fue así incluso en los análisis de subgrupos que incluían diferentes definiciones de LRA y aquellos con diabetes o insuficiencia renal preexistentes.4

Estos metanálisis de investigaciones no aleatorias conllevan el riesgo de un sesgo de selección, ya que los pacientes considerados en riesgo de LRA pueden tener más probabilidades de someterse a una TC sin contraste.1 Así pues, recientemente se han llevado a cabo estudios de emparejamiento a gran escala basados en la puntuación de propensión para contrarrestar dicho sesgo potencial.2,3 Tras evaluar a 21.346 pacientes, McDonald et al no encontraron un mayor riesgo de LRA, diálisis emergente o mortalidad a los 30 días entre los pacientes que se sometieron a una TC con contraste y los que no, incluso entre los pacientes con función renal comprometida o comorbilidades predisponentes.2 En un estudio similar, McDonald et al. observaron que el riesgo de LRA era independiente de la administración de CM intravenoso, incluso en pacientes con un FGe muy reducido3. Utilizando el emparejamiento por propensión en 12.508 pacientes, Davenport et al tampoco observaron un mayor riesgo de IRA en pacientes con función renal normal tras la administración de CM intravenoso para la TC, pero informaron de una mayor incidencia de IRA en pacientes con un nivel de SCr basal ≥1,5 mg/dL o un FGe inferior a 30 mL/min/1,73 m2 tras la TC con contraste en comparación con los pacientes sometidos a TC sin contraste.17,18 Varias diferencias metodológicas clave entre los enfoques de McDonald et al y Davenport et al pueden explicar parcialmente sus diferentes resultados.3 Aunque estos estudios ponen de manifiesto la naturaleza controvertida de este debate en curso, una de las principales conclusiones comunes es que la administración de MC intravenoso durante la TC con contraste no causa IRA en pacientes con función renal normal.2,3,17,18

¿Se asocia el uso de material de contraste con resultados clínicos adversos?

La aparición de IRA tras el contraste se ha asociado con resultados adversos tanto a corto como a largo plazo.4,7,13 No obstante, los resultados de la mayoría de estos estudios se basaron en la IRA postintervención.7,13 Tras un cateterismo cardíaco, la mortalidad intrahospitalaria y a un año se multiplica de 2 a 5 veces en los pacientes que experimentan IRA postintervención en comparación con los que no la padecen.19,20 Sin embargo, Rudnick y Feldman han advertido que esto no demuestra una relación causal directa entre el uso de MC y la IRA, debido a la interacción de factores de riesgo y otras comorbilidades en los pacientes que se someten a una angiografía por catéter.21 En comparación, los resultados duros de la diálisis emergente y la mortalidad a los 30 días no fueron diferentes entre individuos con características demográficas y clínicas muy parecidas, con o sin exposición al MC intravenoso.2 Por lo tanto, la LRA se asocia con un empeoramiento de los resultados clínicos, pero las investigaciones actuales sugieren que esto es independiente de la administración de MC intravenoso.2,3

Medidas preventivas

Aunque la causalidad entre la aplicación de MC y la LRA sigue siendo controvertida, los médicos deben proporcionar una atención individual óptima a los pacientes que tienen tanto riesgos como beneficios potenciales de los estudios o intervenciones de imagen con contraste (Tabla 1). Las directrices oficiales publicadas por el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Europea de Radiología Urogenital recomiendan la hidratación profiláctica intravenosa (1,0-1,5 mL/kg/h) en pacientes con riesgo de IRA al menos 6 horas antes y después de la administración de MC.6,22 Dado que los MC son diuréticos osmóticos, pueden potenciar los efectos prerrenales de la deshidratación, un factor de riesgo de IRA que puede mitigarse con una hidratación óptima del paciente. También se ha informado de que la hidratación intravenosa representa una medida preventiva eficaz en los pacientes con riesgo de NIC.23 En consecuencia, se ha generalizado la aplicación de protocolos de hidratación agresivos en el contexto de la administración de MC. Sin embargo, el reciente y controvertido debate sobre la correlación entre la administración de MC y la IRA/IN también pone en tela de juicio la eficacia de tales medidas preventivas.4 Algunos de los estudios que informan de un efecto positivo adolecen de un sesgo sustancial. Siguen faltando pruebas concretas sobre la idoneidad de la hidratación en pacientes sometidos a pruebas de imagen con contraste. Faltan ensayos aleatorios con una potencia estadística adecuada para demostrar el valor de la hidratación para prevenir la NIC. Además, actualmente no hay consenso sobre el valor de otras medidas profilácticas como el tratamiento antioxidante (es decir, n-acetilcisteína y bicarbonato sódico) o los vasodilatadores (para revertir la isquemia medular). La mayoría de los datos sugieren que estas medidas no son eficaces.6,22,24,25 Por lo tanto, no se puede recomendar firmemente ninguna medida preventiva para la práctica clínica actual, especialmente en los pacientes que podrían verse perjudicados por la administración rápida de líquidos intravenosos, por ejemplo, los que padecen insuficiencia cardíaca congestiva.

Imagen con contraste reducido

Independientemente de la discusión sobre la incidencia y la relevancia clínica de la NIC, la reciente innovación tecnológica ha permitido nuevas técnicas de imagen que proporcionan una calidad de imagen comparable al tiempo que permiten reducir drásticamente las necesidades de CM. La disminución del voltaje del tubo de rayos X se utiliza principalmente para reducir la exposición a la radiación durante la TC, pero casualmente también ofrece la posibilidad de reducir considerablemente el volumen de CM. La exploración a niveles de energía más bajos da lugar a una mayor atenuación del yodo intravascular26 , lo que se traduce en un mayor contraste vascular con menores concentraciones de yodo. Los nuevos algoritmos de reconstrucción iterativa de la imagen mitigan el aumento del ruido de la imagen que normalmente resulta de la adquisición con ajustes de bajo voltaje del tubo.26 En combinación, la última generación de plataformas de obtención de imágenes de TC proporciona una calidad de imagen similar con baja radiación y baja exposición al contraste, en comparación con la obtención de imágenes con voltaje de tubo estándar y volúmenes de CM (Figuras 1 y 2).26 Además, la adquisición de alto paso y la obtención de imágenes de TC de doble energía con diversas técnicas de posprocesamiento mejoran la calidad de la imagen.26

Conclusión

El riesgo de IRA por CM, especialmente cuando se administra por vía intravenosa con el fin de obtener imágenes no invasivas, ha sido exagerado por estudios anteriores no controlados. Datos más recientes de estudios controlados sugieren que el riesgo es probablemente inexistente en pacientes con función renal normal. Puede haber un riesgo en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, incluso en esta población de pacientes, el riesgo de IRA inducida por contraste es probablemente mucho menor de lo que se acepta ampliamente. Aunque existen datos contradictorios, sigue siendo prudente tener precaución en los pacientes con insuficiencia renal significativa (una creatinina basal de >2,0mg/dL o un FGe de <30mL/min/1,73m2). La hidratación es el régimen de protección con la evidencia de apoyo más fuerte, aunque no incuestionable. Los beneficios de la información diagnóstica obtenida de las imágenes con contraste deben equilibrarse con el riesgo potencial de LRA inducida por el contraste para el paciente individual.

Agradecimientos

Los autores agradecen sinceramente al Dr. Xiaoyan Chen, Andreas Wimmer y Torsten Lowitz de Siemens Healthcare por su ayuda en la preparación de las figuras.

Notas