Inmunocitoquímica en la neoplasia intraepitelial y el cáncer invasivo
Para clasificar la neoplasia intraepitelial cervical, los citopatólogos se basan en criterios citomorfológicos como la hipercromasia nuclear, la atipia nuclear y las proporciones nucleocitoplasmáticas. Esta forma de clasificación no puede predecir el comportamiento biológico de las lesiones NIC. Se ha desarrollado una enorme cantidad de marcadores biológicos o biomarcadores sustitutos de punto final que son ampliamente aplicables a los tejidos cervicales histológicos. Estos marcadores suelen presentarse como «muy prometedores» para predecir correctamente el comportamiento regresivo o progresivo de las lesiones cervicales. En la práctica diaria, la aplicabilidad de estos marcadores es bastante decepcionante. Como las primeras observaciones sugieren que la NIC implica una disfunción progresiva de la actividad proliferativa de las células epiteliales cervicales, la mayoría de los marcadores biológicos desarrollados son proteínas que desempeñan un papel crucial en las vías de regulación del ciclo celular. Remitimos al capítulo 1 para una amplia visión de estos marcadores biológicos, especialmente equipados para la histología cervical. En la citología cervical, la elección de marcadores biológicos es históricamente mucho más limitada, ya que el cribado se realiza con los frotis teñidos de Papanicolaou y, por lo general, no hay material de reposo para investigaciones adicionales. Además, si la inmunocitoquímica en muestras citológicas húmedas directas, como la citología de base líquida, quiere tener éxito, es necesaria una fijación breve y suave en alcoholes o acetona. Sólo en laboratorios altamente cualificados y bien controlados puede realizarse correctamente esta fijación suave, de modo que puedan obtenerse resultados de tinción inmunocitoquímica reproducibles. Este problema no se da en histología debido a la robusta fijación rutinaria de los tejidos en formol.
El desarrollo de anticuerpos monoclonales (mAbs) específicos de cadena para queratinas individuales permite la distinción inmunocitoquímica entre células de reserva, metaplasia escamosa inmadura y madura, y epitelio columnar ectocervical y endocervical normal, así como entre diferentes tipos de anomalías epiteliales (grados CIN 1, 2 y 3).123,228-230
Al utilizar varios anticuerpos monoclonales dirigidos contra diferentes epítopos del mismo polipéptido de queratina (por ejemplo, diferentes mAbs contra la queratina 18), es posible detectar alteraciones estructurales resultantes de la actividad biológica o la transformación neoplásica. El grado de diferenciación de un cáncer de células escamosas puede determinarse mediante el uso de anticuerpos contra la queratina 10 o 13. La queratina 10 es un marcador de queratinización. Puede expresarse en las células de las capas más superficiales del epitelio escamoso, incluso cuando no hay signos de queratinización detectables al microscopio óptico.
Los mAbs de reacción cruzada amplia dan reacciones positivas en prácticamente todos los tejidos epiteliales y en los cánceres epiteliales primarios y metastásicos, incluidos los carcinomas de células escamosas de diferentes grados de diferenciación y los carcinomas anaplásicos de células pequeñas. Los anticuerpos contra la queratina 18 pueden, entre otros, reconocer los adenocarcinomas, pero normalmente no reaccionan con los carcinomas de células escamosas.231 Los adenocarcinomas casi siempre son negativos para las queratinas 5, 10, 13 y 16. Los carcinomas de células escamosas casi siempre son positivos para las queratinas 5, 10 y 13. La expresión de la queratina 16 se limita a los carcinomas escamosos queratinizantes. Los mAbs de queratina 7 en general no dieron reacción de tinción con los epitelios escamosos (queratinizantes). Este anticuerpo reacciona con las células columnares del cuello uterino.232
Moll y colaboradores mostraron la presencia de las citoqueratinas 5, 7, 8, 17, 18 y 19 en la metaplasia escamosa inmadura y un patrón modificado de expresión de queratina en el epitelio escamoso maduro y en la displasia leve233 (Fig. 8.125). Encontraron un patrón similar en el carcinoma invasivo y en el epitelio escamoso maduro.
Smedts y colegas, en el epitelio cervical anormal, encontraron que las citoqueratinas 10, 11, 13 y 16 estaban distribuidas irregularmente en la NIC de grado 3.234,235 Observaron un patrón de distribución de la positividad en forma de parches. Las áreas de positividad se alternaban con áreas negativas. No pudieron demostrar un cambio consistente y progresivo en el contenido de citoqueratina desde el epitelio normal hasta los grados 1 y 2 de NIC. Sus observaciones sugieren que se produjo un cambio brusco en el momento del desarrollo de la lesión descrita morfológicamente como NIC grado 3. Las lesiones del grado 2 de la NIC en las invaginaciones del canal endocervical tenían un patrón idéntico al de las lesiones de la superficie del canal. El patrón de tinción en la NIC grado 3 era comparable al encontrado en el carcinoma de células escamosas invasivo. Puts y asociados utilizaron anticuerpos contra la queratina y no encontraron diferencias cualitativas en las reacciones de tinción entre las lesiones epiteliales de diversos grados de gravedad.236 Sí encontraron un número variable de células de Langerhans en 32 lesiones displásicas, pero ningún patrón específico de distribución entre las lesiones de diferente gravedad.6 Especularon que las diferencias en el número de células de Langerhans podrían estar correlacionadas con las diferencias en los procesos displásicos, así como con las diferencias en la respuesta del huésped, por lo que podrían ser un indicador de una tendencia a la regresión o a la progresión.
Smedts y colaboradores investigaron la expresión de las queratinas en los epitelios cervicales normales, el epitelio metaplásico y los grados 1, 2 y 3 de la NIC con un panel de mAbs específicos de la cadena.237,238 Esto permitió la detección de las queratinas individuales 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 y 19 a nivel unicelular. Los resultados mostraron que durante la transformación de las células de reserva en metaplasia escamosa inmadura, este epitelio adquirió queratinas típicas del epitelio escamoso ectocervical, mientras que se perdieron las queratinas típicas de las células de reserva y de las células columnares. Este cambio continuó durante la diferenciación posterior hacia la metaplasia escamosa madura. La transformación premaligna dio lugar a una pérdida parcial de las queratinas típicas del epitelio escamoso y a la adquisición de queratinas atípicas de los epitelios simples.
En el curso de la creciente atipia epitelial a través de los grados 1 a 3 de la neoplasia intraepitelial, las queratinas características de los epitelios simples aparecen en las lesiones displásicas (Fig. 8.126). En la NIC grado 1 aproximadamente la mitad y en la NIC grado 2 (displasia moderada) un tercio de los casos muestran cierta positividad dispersa para las queratinas 8 y 18, mientras que la queratina 19, que en el epitelio escamoso maduro tiñe las capas basales, muestra ahora pérdida de polaridad y tiñe una parte creciente de todo el espesor del epitelio displásico, a menudo en un patrón irregular.
En comparación con el epitelio escamoso maduro, la expresión de las queratinas 4, 5, 13 y 14 disminuye y el patrón de tinción se vuelve variable (Figs. 8.127 y 8.128). Esto indicaba que el epitelio displásico relacionado con la progresión de la gravedad de la anomalía perdía progresivamente su fenotipo de queratina escamosa y adquiría características de queratina del epitelio simple.
Estos cambios eran aún más evidentes en los casos de NIC de grado 3; en todos los casos, la expresión de las queratinas 8 y 18 era abundante y la expresión de las queratinas 13 y 14 disminuía, llegando a estar completamente ausente en algunas zonas. Esto puso de relieve el aumento de la expresión de un patrón de queratinas característico del epitelio simple con un cambio displásico creciente.
Las queratinas 8, 18 y 19 se han encontrado en carcinomas cervicales de células escamosas, así como en adenocarcinomas. La expresión de estas queratinas en las células de reserva podría indicar que estas células son las células progenitoras comunes con un potencial de diferenciación dual, por un lado a través de una fase de metaplasia en anomalías epiteliales escamosas y, por otro, a través de la diferenciación en una anomalía de tipo celular columnar. La expresión dual de queratinas de tipo celular escamoso y de tipo celular columnar en la metaplasia escamosa inmadura parece apoyar esta hipótesis.228,229