Un hombre persa de 22 años fue remitido a nuestra clínica ambulatoria de LES para un seguimiento regular el 27 de diciembre de 2018. Se quejaba de un dolor óseo severo y progresivo generalizado que había comenzado a experimentar 2 semanas antes de su ingreso. No informó de ningún síntoma clínico a favor de un brote de LES. Su examen físico reveló sensibilidad ósea generalizada sobre el esternón, la vértebra y la pelvis. Sus articulaciones eran normales, sin signos de artritis. Pesaba 69 kg y medía 170 cm (índice de masa corporal de 23,87 kg/m2). Los resultados del resto de las exploraciones eran normales. Los signos vitales del paciente estaban dentro del rango normal, y los resultados de los exámenes de sus sistemas mucocutáneo, cardiopulmonar y neurológico eran normales.
Sin embargo, los exámenes de laboratorio mostraron un nivel excesivamente elevado de fosfatasa alcalina sérica (ALP) de 3609 U/L (rango de referencia, 40-130). El resto de las pruebas consistían en un recuento sanguíneo completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, función hepática, perfiles de glucosa y lípidos, creatinina sérica, análisis de orina y ácido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena; todos ellos estaban dentro de los rangos normales. El último examen de laboratorio se realizó el 15 de noviembre de 2018 e indicó un nivel normal de ALP en suero de 141 U/L.
La historia clínica del paciente fue significativa para un antecedente de LES de 2 años antes, que fue diagnosticado con las manifestaciones primarias de úlceras orales, poliartritis, hematuria y proteinuria, junto con anticuerpos antinucleares positivos y nivel de complemento disminuido. En el momento del diagnóstico se realizó una biopsia renal que fue compatible con una nefritis lúpica proliferativa mesangial (clase II). En ese momento se comenzó a administrar hidroxicloroquina (400 mg/día), prednisolona (15 mg/día), azatioprina (2,5 mg/kg/día) y suplementos de calcio y vitamina D. De acuerdo con los efectos secundarios gastrointestinales de la paciente y la hematuria dismórfica persistente, se sustituyó la azatioprina por micofenolato mofetilo (2 g/día), y se redujo la prednisolona a 5 mg/día desde un año antes.
La densitometría mineral ósea (DMO) de la paciente se evaluó en el momento del diagnóstico y de nuevo un año después utilizando el mismo instrumento (Hologic, Marlborough, MA, EE.UU.) (Tabla 1). En el momento del diagnóstico, el paciente presentaba osteopenia (puntuación Z de la columna lumbar, – 2,2), que no se justificaba por su edad. Los resultados de los exámenes de laboratorio, incluidos los electrolitos séricos y las evaluaciones del panel endocrino, eran normales (Tabla 1). Sin embargo, el nivel sérico de ALP del paciente era inferior al normal, 175 U/L (rango normal, 245-768). Se administró un suplemento de calcio y vitamina D, y la paciente fue remitida a un especialista en medicina deportiva.
Una investigación detallada de los antecedentes médicos de la paciente reveló casos de cifoescoliosis idiopática, prolapso de la válvula mitral y una hernia inguinal congénita bilateral que fue operada en el período infantil. La exploración física de la paciente era compatible con hipermovilidad de las articulaciones (puntuación de Beighton, 4). No había indicios de retraso o ausencia de pubertad. Los resultados del resto de las investigaciones, incluyendo un panel endocrino completo y una evaluación ocular, fueron normales. Se especuló que la paciente tenía una enfermedad oculta del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos. Sin embargo, debido a la falta de disponibilidad de estudios genéticos y a la ausencia de manifestaciones completas de la enfermedad del colágeno heredada, este diagnóstico permaneció sin identificar.
De acuerdo con la muy baja masa ósea de la paciente y la disminución de la densidad ósea en la cadera y la columna lumbar (Tabla 1), el 2 de mayo de 2018 se inició la inyección subcutánea de teriparatida (Forteo® 20 μg/día; Eli Lilly, Indianápolis, IN, USA). Además, estaba recibiendo hidroxicloroquina 200 mg/día, prednisolona 5 mg/día, micofenolato mofetilo 500 mg/día y suplementos de vitamina D de calcio. Negó el uso de otros medicamentos, incluso los de venta libre y las hierbas medicinales. Toleró bien la teriparatida sin ninguna reacción farmacológica adversa y cumplió estrictamente con su medicación y sus actividades físicas. Sus antecedentes familiares eran notables por el LES de su madre. Sus antecedentes eran negativos en cuanto a tabaquismo y abuso de drogas.
Se inició el estudio de este paciente de acuerdo con su dolor y sensibilidad ósea generalizados y su nivel extremadamente elevado de ALP en suero. Los resultados de los exámenes de laboratorio realizados el 31 de diciembre de 2018 se muestran en la Tabla 1. Los kits de medición de marcadores de recambio óseo en suero y en orina no estaban disponibles en ese momento, y el paciente no dio su consentimiento para someterse a una biopsia ósea. Su gammagrafía ósea de cuerpo entero mostró un patrón de superescaneo con aumento difuso de la captación ósea en el calvario, las crestas supraorbitarias y la mandíbula (signo de Lincoln), así como en todas las articulaciones costocondrales, ambas articulaciones sacroilíacas (signo de la mariposa) y la sínfisis del pubis (Fig. 1). La mayoría de las placas epifisarias también mostraron una captación significativa, difusa y simétrica. El patrón de la gammagrafía era compatible con una enfermedad ósea metabólica (EMB) asociada a un estado de formación ósea difusa sin evidencia de fractura, metástasis ósea o enfermedad de Paget. Los resultados de la ecografía abdominopélvica y de las radiografías de cráneo y pelvis fueron totalmente normales (Fig. 2).
Exploración ósea de todo el cuerpo que demuestra una enfermedad ósea metabólica
Estudio óseo de cráneo, cadera y fémur. El resultado de las radiografías fue normal
Brevemente, teníamos un paciente que se quejaba de dolor y sensibilidad ósea generalizada de reciente aparición, además de un nivel sérico de ALP recientemente elevado. El nivel de γ-glutamiltransferasa, la prueba de función hepática y la ecografía del sistema biliar del paciente eran normales. La gammagrafía ósea de todo el cuerpo era favorable a la DPM sin ninguna evidencia de tumores óseos. Ni las manifestaciones clínicas del paciente ni los resultados de sus pruebas de laboratorio eran compatibles con un brote de LES. En conjunto, todas estas manifestaciones estaban probablemente relacionadas con el uso de teriparatida, y la medicación se suspendió el 31 de diciembre de 2018. El nivel sérico de ALP del paciente comenzó a disminuir con el nivel de 6423 U/L (rango normal, 80-306) el 10 de enero de 2019, a 3492 U/L (80-306) el 18 de enero de 2019, 598 U/L (40-130) el 24 de enero de 2019, 151 U/L (40-130) el 10 de febrero de 2019, 40 U/L (40-130) el 18 de junio de 2019 y 42 U/L (40-130) el 2 de marzo de 2020. Se aumentó la dosis de suplemento de calcio para prevenir el probable síndrome del hueso hambriento. Sin embargo, los niveles de calcio y fósforo séricos fueron estrictamente normales durante este período. La mayoría de los exámenes de laboratorio se realizaron en un solo laboratorio, mientras que los hallazgos anormales también se volvieron a comprobar en otro centro médico. Esto podría justificar los niveles enormemente diferentes de ALP en un intervalo de tiempo corto. Las manifestaciones clínicas se resolvieron por completo, y la paciente no experimentó ninguna recaída del LES. La tercera DMO se realizó el 8 de abril de 2019 con un equipo similar, revelando un aumento significativo de la densidad ósea (Tabla 2). Tras 7 meses de tratamiento con teriparatida, la densidad ósea de la columna lumbar, el cuello del fémur, la cadera total y el tercio distal del radio aumentaron un 4,5%, un 4,8%, un 23% y un 6,1%, respectivamente. Hasta donde sabemos, ésta es la tasa más alta de aumento de la densidad ósea en un período de tiempo tan corto que se ha comunicado en la literatura.