La disponibilidad de varios nuevos anticoagulantes orales directos (DOAC) no hace innecesario el sistema de clínicas de anticoagulación establecido para apoyar la administración de warfarina, sino que proporciona el impulso para «reimaginar» lo que esas clínicas pueden hacer para mejorar la seguridad de los pacientes de manera más amplia, según una perspectiva.
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Una clínica de anticoagulación renovada tendría tres funciones centrales: la selección del régimen de tratamiento más adecuado, la reducción de los riesgos de hemorragia grave y la mejora de la adherencia, según escriben el Dr. GeoffreyBarnes (Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan; Ann Arbor) y sus colegas en una perspectiva publicada en línea esta semana en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
«El apoyo y la consulta en las clínicas de anticoagulación deben utilizarse para garantizar una atención segura y de alta calidad en materia de anticoagulación», afirman.
En Estados Unidos funcionan más de 3.000 clínicas de anticoagulación para apoyar a los pacientes tratados con warfarina con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso y sustitución de válvulas mecánicas, con un control de laboratorio continuo y ajustes de dosis según sea necesario. Se ha demostrado que el sistema previene las visitas a los servicios de urgencias, las hospitalizaciones y las complicaciones tromboembólicas.
Desde 2009, se han aprobado cuatro DOAC: dabigatrán (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxabán (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixabán (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) y edoxabán (Savaysa; Daiichi Sankyo). Estos fármacos no requieren la monitorización del INR ni ajustes frecuentes de la dosis, lo que lleva a muchos a cuestionar la necesidad de seguir contando con clínicas de anticoagulación, escriben los autores.
«Sin embargo, en lugar de disminuir la importancia de las clínicas de anticoagulación, creemos que el creciente número de DOAC crea una necesidad urgente de ampliar el papel tradicional de la clínica de anticoagulación», dicen.
Una clínica de anticoagulación reimaginada podría ayudar a decidir cuál es el fármaco y la dosis más adecuados para un paciente concreto, aprovechando los conocimientos de los farmacéuticos y enfermeros especializados que ya trabajan allí, afirman Barnes y sus colegas.
Estos mismos conocimientos especializados podrían utilizarse durante el seguimiento a largo plazo para mitigar los graves riesgos de hemorragia que pueden surgir debido al empeoramiento de la función suprarrenal y para orientar la necesidad de interrumpir la anticoagulación cuando los pacientes requieran procedimientos. «El tiempo necesario para suspender un anticoagulante antes y después de un procedimiento varía enormemente en función de la medicación, la función renal del paciente y el riesgo de hemorragia del procedimiento propuesto», señalan los autores.
Obstáculos para la transición
Cambiar el papel de las clínicas de anticoagulación exigiría modificar los patrones de práctica habituales y potencialmente requeriría una revisión de las políticas institucionales «para facultar a las enfermeras especializadas y a los farmacéuticos para gestionar estos escenarios clínicos específicos», señalan Barnes y sus colegas.
Pero el principal desafío es de carácter financiero. «Con el aumento de la utilización de los DOAC, los sistemas de salud y las aseguradoras pueden tener la tentación de desalentar el uso de las clínicas de anticoagulación y evitar el pago de estos servicios», escriben los autores. «Esto es especialmente cierto porque los estudios existentes sobre la relación coste-eficacia de los medicamentos DOAC no incluían los costes del apoyo de la clínica de anticoagulación». Esto incluiría a los pacientes que toman antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para la hipertensión o la insuficiencia cardíaca, o a los que toman amiodarona para el control de la arritmia, por ejemplo.
«Una clínica de seguridad de la medicación aprovecharía la infraestructura existente de la clínica de anticoagulación, formada por expertos en enfermería y farmacia, diseñada para el control longitudinal de la medicación, a fin de reducir las complicaciones derivadas de una variedad de medicamentos cardiovasculares eficaces, aunque potencialmente peligrosos», dicen los autores. «De esta manera, la justificación comercial que apoya una clínica de seguridad de la medicación sería incluso mayor que la de una clínica de anticoagulación más estrechamente enfocada»:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
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