Discusión
El examen sonográfico de la CCA y sus ramas principales, la ICA y la ECA, ha demostrado ser eficaz para la evaluación de la estenosis y el flujo.2,7 Para los casos de oclusión de la ACI, el análisis Doppler en color y el Doppler espectral tienen una precisión del 97%, una sensibilidad del 91% y un 99%.7 La ecografía no sólo demuestra la permeabilidad, o la falta de ella, en la ACI distal a una oclusión de la ACI, sino que también permite determinar la dirección del flujo.8 La ubicación anatómica de la ACI hace que sea un vaso de acceso relativamente fácil, y si se visualiza una oclusión, la frecuencia de repetición de impulsos Doppler (PRF) puede manipularse para permitir la detección de cualquier flujo de baja velocidad distal a la oclusión.2,9 No sólo el análisis Doppler color y espectral contribuye al diagnóstico de la oclusión de la ACI. Mediante la ecografía en modo B, se puede visualizar el contenido luminal, lo que sugiere (pero no demuestra definitivamente) una oclusión completa del vaso.1 Las ventajas adicionales de la ecografía en el examen de las arterias carótidas son las que se mencionan con frecuencia: no es invasiva, es relativamente fácil de usar (especialmente en pacientes inestables), proporciona datos hemodinámicos además de anatómicos y no utiliza radiación ionizante ni contraste intraluminal.1,10
La oclusión de la ACC se detecta en el 2% al 5% de la población con enfermedad cerebrovascular.2,3,7,9,10-13 Hay poca información sobre las características clínicas, los síntomas neurológicos, las etiologías y la patogénesis de la oclusión de la ACC.3 Los pacientes que tienen una oclusión de la ACC pueden presentarse clínicamente con una amplia gama de síntomas, desde asintomáticos hasta un accidente cerebrovascular grave, y la oclusión de la ACC no se asocia necesariamente con un infarto cerebral o incluso con una disfunción cerebral medible.3,10-12 Hay muchas causas potenciales de oclusión de la ACC, como la aterosclerosis, la arteritis de células gigantes, la displasia fibromuscular, la trombocitosis, la disección de la ACC o del arco aórtico, el aneurisma del arco aórtico, la oclusión iatrogénica, los tumores mediastínicos, la embolia cardíaca, la irradiación, el traumatismo y la oclusión idiopática (de origen desconocido).1,2,5,9-11 De ellas, la aterosclerosis ha demostrado ser la causa más común.2,3,5,9,11 En el caso presentado, la presencia de fibrilación auricular aumenta significativamente la probabilidad de que se trate de un émbolo cardíaco, un diagnóstico apoyado por la evidencia ecográfica de trombos en todo el vaso con muy poca o ninguna evidencia de enfermedad aterosclerótica en ninguno de los lados.3
El lugar desencadenante o inicial del origen de la oclusión de la ACC puede variar. La oclusión puede comenzar en la CCA proximal, con propagación anterógrada, o la oclusión puede comenzar en la bifurcación carotídea con propagación retrógrada hasta el origen del vaso.3,4,7,11 El trombo suele extenderse hasta el nivel del siguiente punto de reentrada del vaso grande.3,4,7 La prevalencia de la oclusión de la ACP tiende a ser ligeramente mayor en el lado izquierdo en comparación con el derecho, posiblemente atribuible a las diferencias en la longitud arterial o a la relación directa que tiene la ACP izquierda con el arco aórtico.10-12
La oclusión de la ACP se asocia con mayor frecuencia a la oclusión ipsilateral de la ACI y/o la AEC. Con poca frecuencia, la permeabilidad se mantiene en los vasos distales.1,9 La mayoría de las veces en estos casos, la perfusión de la ACI se mantiene por el flujo de la circulación colateral a través de las ramas proximales que llenan la AEC.1,8,13 En el escenario menos común, raramente visto, el flujo retrógrado puede encontrarse en la ACI, siendo perfundida desde la circulación cerebral, y luego en la AEC.1,3,8
Combinando los resultados del estudio dúplex carotídeo y la ATC, se puede sugerir una vía de flujo sanguíneo para el caso presentado. Dada la oclusión completa de la ACM derecha, es probable que la vía de flujo sanguíneo sea anterógrada por la ICA izquierda y a través del sifón carotídeo hacia la arteria cerebral anterior, luego a través de la AComA e invertida a través de la arteria cerebral anterior derecha, invirtiendo finalmente a través del sifón carotídeo derecho y la ICA para irrigar la ECA derecha (Figura 9). Una posible vía alternativa es el llenado colateral retrógrado de la ACI intracraneal a través de la arteria basilar y las PComAs7,8; sin embargo, en el caso presentado, se observó que la circulación posterior no contribuía debido a un aparente círculo de Willis funcionalmente incompleto, con unas PComAs muy pequeñas o hipoplásicas, lo que obligó a que la circulación anterior restante fuera la fuente del flujo colateral. Esto también explicaría la gravedad de los síntomas del paciente y la muerte final secundaria a un accidente cerebrovascular grave. Con ambos hemisferios anteriores completamente dependientes del flujo en el sistema de la arteria carótida izquierda, cualquier interrupción de ese flujo, como ocurriría con un evento tromboembólico significativo -y con una oclusión de la CCA derecha, cualquier émbolo cerebral iría a través del sistema carotídeo izquierdo- perjudicaría gravemente el flujo a toda la circulación cerebral anterior.
Figura 9. Dibujo esquemático de la vía colateral del flujo sanguíneo en el caso presentado. Saliendo del arco aórtico, hay un flujo anterógrado a través de la arteria carótida común (ACC) izquierda y la arteria carótida interna (ACI) extracraneal, que fluye a través de la ACI intracraneal hacia la arteria cerebral anterior (ACA) izquierda. El flujo sanguíneo cruza al hemisferio derecho a través de la arteria comunicante anterior (AComA), con flujos retrógrados en la ACA derecha que llenan la ICA intracraneal y extracraneal y, en última instancia, conducen a un flujo disminuido pero anterógrado en la arteria carótida externa (ECA) derecha. El sistema vertebrobasilar no podía proporcionar flujos colaterales debido a la ausencia funcional de ambas arterias comunicantes posteriores (PComAs) (líneas discontinuas). BA, arteria basilar; ACM, arteria cerebral media; ACP, arteria cerebral posterior; AV, arteria vertebral.
Al analizar los vasos distales a una oclusión de la ACP, es importante observar no sólo la presencia sino también la dirección y la velocidad del flujo. Se observará que, distalmente a la oclusión, las velocidades de la ACI y la AEC, si son patentes, son significativamente más bajas en comparación con el lado contralateral patente.14 Esto no indica necesariamente que haya un flujo colateral insuficiente, sino que refleja que la velocidad del flujo sanguíneo depende no sólo de la presión arterial, sino también del grado de resistencia periférica. En el caso presentado, la velocidad en la ACI retrógrada era significativamente menor, con una velocidad sistólica máxima de sólo 14 cm/s y una forma de onda amortiguada. Como explican Dermitzakis et al7 , que observaron una inversión del flujo en la ACI contralateral tras una endarterectomía, el flujo sanguíneo que llega al cerebro desde el lado contralateral no está obstruido y crea una diferencia de presión a través de la vía colateral del círculo de Willis que sería suficiente para superar la resistencia del lado ipsilateral y producir un flujo retrógrado en la ACI, similar a un síndrome de robo de la subclavia.11,13 Ambas circunstancias podrían considerarse un fenómeno de robo en el que se «roba» sangre de la circulación intracraneal para perfundir un territorio extracraneal.13
Como la oclusión de la ACI es relativamente rara, el tratamiento suele planificarse de forma individualizada.13 La mayoría de los signos y síntomas están relacionados con los de los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y el ictus. Dependiendo del origen y del grado de la oclusión, se puede proporcionar un manejo apropiado y desarrollar un plan de tratamiento. Un plan de tratamiento puede ser adecuado porque muchos de estos pacientes corren el riesgo de sufrir nuevos AIT o ictus debido a las alteraciones hemodinámicas asociadas, a la hipoperfusión cerebral u ocular o a los émbolos procedentes del muñón de la oclusión.7,13 Es imprescindible tener en cuenta la permeabilidad y la dirección del flujo de los vasos distales para planificar el tratamiento, ya que los pacientes que presentan una oclusión aislada de la ACP suelen tener un mejor resultado que los que tienen una oclusión asociada de la ACI.2,3 Dependiendo de las circunstancias, el plan de tratamiento puede variar desde un enfoque quirúrgico, la revascularización con un injerto de derivación o una trombectomía, o el tratamiento médico con anticoagulación.3,9
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