La OCT del segmento anterior (AS-OCT) se describió por primera vez en 20011 y ha estado disponible comercialmente durante más de una década. Sin embargo, la tecnología no ha logrado una adopción generalizada en la atención clínica, incluso entre los especialistas en glaucoma. Hay varias razones posibles para su infrautilización.
DE UN VISTAZO
- La AS-OCT puede ser una herramienta valiosa para la identificación y evaluación secuencial de pacientes con diversas patologías del segmento anterior. Es especialmente ventajosa para evaluar los grados de los ángulos estrechos y el cierre de los ángulos.
- La precisión de la AS-OCT puede ser realmente excepcional si las imágenes se adquieren correctamente.
El dispositivo inicial de AS-OCT que se introdujo (Visante, Carl Zeiss Meditec) sólo podía utilizarse para la evaluación del segmento anterior, y la longitud de onda para las exploraciones (1.310 nm) estaba optimizada para el examen del ángulo iridocorneal. Además, el coste relativamente elevado del dispositivo, junto con la imposibilidad de recibir el reembolso del seguro para el procedimiento (al menos en los Estados Unidos), fueron probablemente factores que afectaron a la baja tasa de adopción.
Además, a pesar del gran número de estudios de investigación que demuestran que la AS-OCT tiene una buena reproducibilidad y repetibilidad,2-4 los sistemas AS-OCT estaban destinados a aumentar la técnica de gonioscopia estándar en lugar de sustituir a la gonioscopia. Algunos especialistas en glaucoma sostienen que no hay ningún incentivo para adoptar la AS-OCT porque la gonioscopia es rápida y bastante fácil de realizar.
VENTAS CLÍNICAS
A pesar de sus reconocidas ventajas, la gonioscopia tiene deficiencias inherentes, algunas de las cuales pueden ser obstáculos importantes para obtener mediciones precisas. La gonioscopia requiere una formación práctica para aprender y potencialmente años para dominar, requiere el contacto con el ojo del paciente, es subjetiva y requiere luz para la visualización, lo que puede afectar a la apertura del ángulo. Además, con la gonioscopia, el operador puede abrir inadvertidamente el ángulo por una indentación involuntaria.
La AS-OCT ofrece ciertas ventajas en comparación con la gonioscopia. No requiere contacto con el ojo, puede realizarse en completa oscuridad o bajo condiciones de iluminación estandarizadas,5 y puede ser realizada por un técnico para ser interpretada por el médico. Aunque la AS-OCT no puede proporcionar imágenes análogas a las de la gonioscopia de indentación, la toma de exploraciones con las luces encendidas y apagadas puede ofrecer una idea sobre el estrechamiento del ángulo con la iluminación y el grado de constricción pupilar.
Afortunadamente, la generación actual de dispositivos de OCT de dominio espectral (SD-OCT) ampliamente utilizados por los clínicos para obtener imágenes del segmento posterior también pueden adquirir imágenes del segmento anterior. Por lo tanto, ya no es necesaria la compra de una OCT separada diseñada sólo para el segmento anterior.
La longitud de onda de los dispositivos SD-OCT suele estar entre 840 nm y 870 nm, en comparación con los 1.310 nm de los dispositivos AS-OCT dedicados. Aunque esto limita la penetración a través de la esclerótica, la mayoría de los dispositivos SD-OCT disponen ahora de lentes o accesorios para el segmento anterior que permiten obtener imágenes del segmento anterior y de los ángulos iridocorneales. Para estas aplicaciones, se han desarrollado nuevos parámetros del segmento anterior basados en la localización de la línea de Schwalbe (en lugar del espolón escleral), y la SD-OCT tiene una capacidad exquisita para visualizar la línea de Schwalbe.6,7 Además, la malla trabecular y las estructuras adyacentes pueden visualizarse fácilmente mediante la identificación de la llamada cuchara TM o la recientemente denominada banda de lámina limbal extracanalicular, o BELL.8
Una de las indicaciones más comunes para el uso de la gonioscopia es examinar el ángulo iridocorneal para el cierre del ángulo.9 Aunque la gonioscopia es relativamente rápida y fácil de realizar, no ofrece una manera fácil de documentar con precisión el grado de apertura del ángulo. Incluso los criterios para determinar si un paciente necesita una iridotomía láser para el cierre del ángulo basándose únicamente en la gonioscopia no han sido bien definidos. Un estudio reciente informó de que, utilizando un algoritmo basado en las exploraciones de la AS-OCT previas al tratamiento, los parámetros de la AS-OCT eran superiores a los de los oftalmólogos formados en glaucoma a la hora de predecir el éxito de la iridotomía periférica con láser para los ojos con sospecha de cierre del ángulo primario (PACS).10 Así pues, la incorporación de la AS-OCT en el entorno clínico merece ciertamente una mirada.
En la práctica clínica, uno de los aspectos más útiles de la AS-OCT es la capacidad de utilizar las exploraciones para enseñar a los pacientes sus condiciones oculares, especialmente a aquellos con ángulos estrechos o con cierre primario del ángulo (PAC), que suelen ser asintomáticos. Las figuras 1 a 5 ilustran la precisión con la que la AS-OCT es capaz de capturar imágenes transversales del ángulo iridocorneal con condiciones de iluminación estandarizadas. En la figura 1, hay un contacto casi iridotrabecular, mientras que en las figuras 2, 3 y 4 se observa un contacto iridotrabecular definido.
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Figura 1. Ángulo de la cámara anterior con contacto casi iridotrabecular. Imagen obtenida con el Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) en modo de imagen de trama de cinco líneas. Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviaturas: Descemet, membrana de Descemet de la córnea; endotelio, endotelio de la córnea; SL, línea de Schwalbe; TM, malla trabecular.
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Figura 2. Ángulo de la cámara anterior con contacto iridotrabecular definido. Imagen obtenida con el Cirrus HD-OCT en el modo de imagen de trama de cinco líneas. Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviatura: Descemet, membrana de Descemet de la córnea; endotelio, endotelio de la córnea; SL, línea de Schwalbe; TM, malla trabecular.
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Figura 3. Ángulo de la cámara anterior con contacto iridotrabecular definido. Imagen obtenida con el Spectralis (Heidelberg Engineering) con una lente de segmento anterior añadida (Heidelberg Engineering). Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviaturas: Descemet, membrana de Descemet de la córnea; endotelio, endotelio de la córnea; SL, línea de Schwalbe; TM, malla trabecular.
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Figura 4. Ángulo de la cámara anterior con contacto iridotrabecular definido con la bóveda del cristalino anterior asociada. Imágenes obtenidas con el AS-OCT de dominio temporal Visante (Carl Zeiss Meditec). Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviaturas: SL, línea de Schwalbe; TM, malla trabecular; SS, espolón escleral.
En base a las definiciones aceptadas de PACS y PAC, es importante determinar la extensión del contacto iridotrabecular (menor o mayor de 180°, respectivamente), y esto puede abordarse adquiriendo múltiples escaneos en diferentes lugares. Sin embargo, con ciertos dispositivos OCT es prácticamente imposible adquirir imágenes de 360° del ángulo iridocorneal.
A pesar de esta limitación, la precisión de la AS-OCT es realmente excepcional si las imágenes se adquieren correctamente. Además, la AS-OCT puede documentar con precisión las sinequias anteriores periféricas, que pueden ser sugestivas de PAC frente a glaucoma primario de ángulo cerrado frente a glaucoma crónico de ángulo cerrado (Figuras 5 y 6).11
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Figura 5. Ángulo de la cámara anterior con sinequias anteriores periféricas. Imágenes obtenidas con el Spectralis (Heidelberg Engineering) con una lente de segmento anterior añadida (Heidelberg Engineering). Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviaturas: Descemet, membrana de Descemet de la córnea; endotelio, endotelio de la córnea; SL, línea de Schwalbe; TM, malla trabecular. En este caso, la localización de la línea de Schwalbe es una estimación debido a las sinequias anteriores periféricas.
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Figura 6. Ángulo de la cámara anterior con sinequias anteriores periféricas. Imagen obtenida con el Cirrus HD-OCT en modo de imagen de trama de cinco líneas. Imagen original (A) e imagen etiquetada con puntos de referencia anatómicos (B). Abreviaturas: Descemet, membrana de Descemet de la córnea; endotelio, endotelio de la córnea; TM, malla trabecular. No es posible determinar la localización de la línea de Schwalbe debido a las severas sinequias anteriores periféricas.
CONCLUSIÓN
La AS-OCT puede ser una valiosa herramienta para la identificación y evaluación secuencial de pacientes con diversas patologías del segmento anterior. Es especialmente ventajosa para evaluar los grados de estrechez de los ángulos y el cierre de los mismos. Junto con la gonioscopia, la AS-OCT ofrece a los médicos una ventana adicional en el ámbito del glaucoma de ángulo cerrado, que es una de las principales causas de morbilidad visual en todo el mundo.12,13
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3. Marion KM, Maram J, Pan X, et al. Reproducibilidad y acuerdo entre 2 dispositivos de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral para las mediciones del ángulo de la cámara anterior. J Glaucoma. 2015;24(9):642-646.
4. Pan X, Marion K, Maram J, et al. Reproducibilidad de las mediciones del ángulo del segmento anterior derivadas de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral Cirrus. J Glaucoma. 2015;24(5):e47-51.
5. Marion KM, Niemeyer M, Francis B, et al. Efectos de la variación de la luz en las métricas del ángulo de la cámara anterior basadas en la línea de Schwalbe y medidas con la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral Cirrus. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(6):455-464.
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