Oncología clínica y molecular

Introducción

La amiloidosis es un trastorno progresivo raro que incluye un grupo de enfermedades caracterizadas por la acumulación de depósitos patológicos de amiloides en los tejidos. Los amiloides son polímeros proteicos formados por unidades monoméricas idénticas. Los amiloides patológicos suelen estar formados por proteínas mal plegadas. Los depósitos de amiloides situados intracelularmente o extracelularmente alteran la función normal de los órganos. Hay más de 23 proteínas que pueden formar fibras amiloides in vivo (1).

Hay dos tipos principales de amiloidosis, a saber, sistémica y localizada. La amiloidosis localizada es poco frecuente y suele producirse en la región de la cabeza y el cuello, principalmente en la laringe y la tráquea (2,3). La afectación de la lengua es común en la amiloidosis sistémica y puede ser difusa como macroglosia o localizada(4-7).La amiloidosis lingual localizada es extremadamente rara. Este estudio presenta un caso raro de amiloidosis localizada a nivel de la base de la lengua y también revisa los aspectos importantes de la literatura para la amiloidosis localizada.

Informe de caso

Una mujer de 36 años con una historia de dismenorrea y menorragia debido a fibromas uterinos fue inicialmente admitida para una histerectomía en el Hospital ‘Queen Mary’ de Bucarest, Rumania.Su queja era dismenorrea y menorragia. La ecografía uterina fue consistente con el diagnóstico de fibroides uterinos de 45/6/44 mm. Los ginecólogos no realizaron la cirugía. La intervención se interrumpió por dificultad de intubación. Durante el intento de intubación, se detectó un tumor lingual en el lado derecho, lo que dificultó la intubación y se abortó la histerectomía. Posteriormente, la paciente fue remitida al Departamento de Otorrinolaringología del Hospital ‘Queen Mary’ de Bucarest para una evaluación más detallada.

En la presentación, la paciente no informó de disnea, disfonía, disfagia, hemoptisis o disartria. La paciente no informó de pérdida de peso, fiebre, escalofríos, dolor articular, cambios en la piel, erupciones, entumecimiento o parestesia. Un análisis de su historial médico reveló una tuberculosis pulmonar tratada 10 años antes (había completado el tratamiento antituberculoso y se había recuperado completamente), hipercolesterolemia, úlcera gástrica y fibroma uterino. El examen físico reveló una masa amarillenta en la base de la lengua, en el lado derecho. La masa era no friable y de naturaleza blanda. Se realizó una endoscopia flexible que reveló un diámetro de aproximadamente 2-3 cm y un grosor de aproximadamente 1 cm que ocupaba la vallécula derecha (Fig. 1).

Una resonancia magnética de cabeza y cuello con y sin contraste reveló una masa protrusiva polipoide con una longitud/anchura/profundidad de 20/7/17,8 mm en la base de la lengua, a la derecha, que ocupaba parcialmente la vallécula derecha sin signos evidentes de invasión (Fig. 2). Se realizó una biopsia del tumor utilizando una pinza de biopsia y se obtuvieron varios fragmentos biópticos del tumor.

El examen macroscópico reveló múltiples fragmentos de tejido con dimensiones variables que oscilaban entre 0,5/0,5/0,3 cm y0,5/0,5/0,5 cm, con una consistencia cerosa, similar al almidón, translúcida y firme. Un examen microscópico tras la tinción con hematoxilina y eosina reveló depósitos subepiteliales de un material de matriz acelular, extracelular, eosinófilo y homogéneo; se identificó un infiltrado inflamatorio disperso compuesto por linfocitos y células plasmáticas. Se realizó una tinción con rojo Congo que reveló depósitos subepiteliales homogéneos de color rojo (Fig. 3). Los depósitos subepiteliales homogéneos rojos se convierten en una birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada (aumento, x40 y x4) (Fig.4). La tinción inmunohistoquímica fue positiva para CD20, indicando linfocitos B y depósitos amiloides de cadena ligera lambda, y fue negativa para depósitos amiloides.

El hematólogo de la consulta realizó una evaluación exhaustiva de la amiloidosis, incluyendo una radiografía de tórax, un 2Decocardiograma, un NT-pro-péptido natriurético cerebral, un fibroscan hepático, una inmunoelectroforesis y el test de Schirmer. Los resultados de todas estas pruebas estaban dentro de los rangos normales, sin ningún signo que sugiriera una enfermedad sistémica. La paciente se negó a someterse a una biopsia de tejido graso.

Discusión

La clasificación de la amiloidosis suele basarse en criterios clínicos-patológicos. En este esquema i) la amiloidosis primaria es sistémica, pero no tiene una causa identificable (Tabla I); ii) la amiloidosis secundaria es sistémica y suele estar causada por una enfermedad crónica, como la tuberculosis o la artritis reumatoide; iii) la amiloidosis asociada al mieloma múltiple es multisistémica; y iv) la amiloidosis localizada se caracteriza por la ausencia de evidencia de amiloidosis sistémica o de enfermedad crónica subyacente. Cabe destacar que varios casos de amiloidosis localizada se han asociado al síndrome de Sjögren (8,9).

La clasificación moderna de la amiloidosis es química y se basa en el tipo de proteína que se deposita y se caracteriza como amiloidosis AA o AL. La ‘A’ significa amiloide, seguida de la abreviatura de la proteína fibrilar. Por ejemplo, las proteínas fibriles de cadena ligera se abrevian como «L»; así, la amiloidosis AL indica amiloidosis de cadena ligera (10). La amiloidosis AL se produce cuando la médula produce anticuerpos anormales que no pueden descomponerse. Los anticuerpos se depositan en los tejidos en forma de amiloide, interfiriendo con las funciones normales. AA indica amiloidosis sérica A.

La amiloidosis sistémica está determinada por diferentes tipos de depósitos amiloides, como se indica a continuación: i) La amiloidosis AA, que tiene como precursor el amiloide sérico A, es la amiloidosis sistémica más frecuente y suele afectar al hígado, los riñones y el bazo(11). Está implicada en varios trastornos reumatológicos, neoplasias hematológicas, trastornos autoinmunes, neoplasias hematológicas (enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin y mieloma múltiple), enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis idiopática juvenil), trastornos autoinmunes (psoriasis y artritis psoriásica). La tuberculosis tratada previamente y la inflamación crónica debida a infecciones recurrentes de las vías respiratorias se consideran responsables de la amiloidosis AA (12). ii) La amiloidosis AL (cadena ligera) es otro tipo de amiloidosis sistémica, en la que la proteína precursora es una cadena ligera de inmunoglobulina clonal o un fragmento de cadena ligera. Los órganos implicados suelen ser el corazón, los riñones, el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y el sistema nervioso periférico. iii) La amiloidosis es producida por las fibrillas de secuencias de cadenas pesadas de inmunoglobulina. También existe la amiloidosis por transtiretina (ATTR), la amiloidosis por beta 2 microglobulina (Abeta2M) y otros tipos de amiloidosis sistémica.

La amiloidosis localizada se forma por la producción local y el depósito de fibras en diferentes tejidos. En la amiloidosis localizada, las células plasmáticas secretan inmunoglobulinas de cadena ligera que se pliegan en exceso y se depositan localmente (13-15).La amiloidosis AL localizada (‘amiloidoma’) representa una verdadera neoplasia de células plasmáticas y no un pseudotumor. En concreto, aunque la amiloidosis AL localizada aparece como un tumor según la definición clásica, la lesión básica es una neoplasia en forma de expansión clonal de una célula plasmática (3). Los lugares de desarrollo de la amiloidosis localizada incluyen la vejiga, la tráquea, los bronquios, la laringe, el tracto gastrointestinal, la órbita, las amígdalas, los ganglios linfáticos y la piel. Uno de los tipos de amiloidosis localizada más estudiados es el que se localiza en el tejido cerebral, típico de la enfermedad de Alzheimer(16).

La etiología exacta de la amiloidosis localizada no se conoce todavía. Dado que la amiloidosis suele formarse en las mucosas, se ha sugerido que la reacción prolongada de las células plasmáticas del tejido al antígeno ambiental es el primer paso(17). Estas células reactivas exhiben una mayor producción de cadenas ligeras de inmunoglobulina que son amiloidógenas. La transformación de estas cadenas ligeras de inmunoglobulina en fibrillas insolubles por parte de los macrófagos parece ser un paso clave en la formación del amiloidoma. Esta teoría está respaldada por el hecho de que las células gigantes son un hallazgo común en los casos de amiloidoma localizado (3).

La laringe es el órgano más implicado en la amiloidosis localizada de cabeza y cuello. A diferencia de la amiloidosis sistémica, en la que la afectación de la lengua es frecuente, dando lugar a un extenso agrandamiento de la lengua conocido como macroglosia (5), la lengua rara vez es un lugar de aparición de la amiloidosis localizada y se ha informado de un pequeño número de casos (7) y puede expresarse como nódulos de acumulación local de depósitos de proteínas (18). La serie de casos más extensa ha sido publicada por la Clínica Mayo en 2013; informaron de 6 casos de amiloidosis lingual localizada en un período de 42 años(7).

La sospecha clínica de amiloidosis requiere confirmación histológica (19). La mayoría de las amiloidosis orales localizadas se pueden biopsiar fácilmente bajo anestesia local. La biopsia del tejido y el examen microscópico suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. El amiloide teñido con hematoxilina y eosina en la microscopía de luz, aparece como una sustancia homogénea eosinofílica y amorfa. Sin embargo, tras la tinción con rojo Congo y colocada bajo luz polarizada, revela una birrefringencia verde manzana. Si el resultado es positivo, el siguiente paso sería establecer el subtipo de amiloidosis, lo que se suele comprobar mediante inmunofijación-electroforesis en suero u orina para buscar un trastorno clonal. En el caso de un resultado negativo, la inmunohistoquímica es útil para encontrar cadenas ligeras de K orlamda para confirmar un trastorno clonal – AL y amiloide A para confirmar AA. Sin embargo, este tipo de pruebas no son específicas ni precisas. Para obtener resultados más fiables, los estudios futuros deberán realizarse en una cohorte más amplia de pacientes (20).

La amiloidosis oral localizada puede encontrarse fácilmente en la lengua, que puede estar agrandada de forma difusa debido a la macroglosia o como depósitos nodulares (21). Si el trastorno es extenso, la lengua suele perder su elasticidad y puede estar firme, fisurada, ulcerada y, en ocasiones, roja y dolorosa. La macroglosia es rara en el tipo AA y más frecuente en el tipo AL, aunque no se recomienda asociar el tipo de amiloide al tipo de presentación clínica. La biopsia de tejido es obligatoria para la confirmación histológica.

Las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico de la amiloidosis son las siguientes: i) la tinción con rojo Congo es actualmente el estándar de oro para la detección de amiloides; ii) el tipo de amiloide debe identificarse microscópicamente o inmunohistoquímicamente, no sólo en base a estudios clínicos o de ADN; iii) la inmunohistoquímica debe realizarse con precaución y la sospecha de amiloidosis debe completarse utilizando métodos más sofisticados en los centros de referencia (22).

El pronóstico de los pacientes con amiloidosis AL está ligado a la extensión de la enfermedad. La amiloidosis localizada tiene un pronóstico excelente y rara vez evoluciona a enfermedad sistémica. Un estudio sobre 606 casos de amiloidosis localizada durante un período de 30 años reveló que sólo un caso progresó a una AL sistémica (4,23). Por lo tanto, los pacientes con la forma localizada no suelen requerir tratamiento con terapia sistémica.El manejo puede ser de apoyo o localizado. Los enfoques más comunes incluyen la escisión local, la ablación o la observación clínica. La escisión quirúrgica o la ablación del amiloidoma suele ser el tratamiento de elección y está indicada para el manejo sintomático con el fin de garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias; sin embargo, la recurrencia es frecuente y pueden ser necesarias las revisiones (24).

El amiloidoma lingual es una presentación rara de la amiloidosis localizada. Se ha informado previamente de un número limitado de casos de amiloidosis localizada que afectan a la lengua(2,3), en contraste con la amiloidosis sistémica que puede afectar comúnmente a la lengua (4-7).

Este estudio presenta un raro amiloidoma localizado de la lengua. Teniendo en cuenta los antecedentes, los hallazgos físicos, los resultados de la resonancia magnética de cabeza y cuello y los resultados histopatológicos, utilizando la tinción de rojo Congo, se hizo el diagnóstico de amiloidosis localizada de cadena ligera de la base de la lengua. Aunque la tuberculosis activa se asocia a la amiloidosis sistémica (2,12), como la paciente se recuperó completamente y las investigaciones no revelaron ningún signo de amiloidosis sistémica, la amiloidosis se consideró localizada.

Por lo general, la amiloidosis localizada no progresa hasta la afectación sistémica y el pronóstico es excelente. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección; sin embargo, el seguimiento clínico también puede realizarse si la vía aérea no está comprometida. En el caso actual, el plan terapéutico que se presenta aquí era inicialmente la extirpación del tumor mediante láser o electrocauterio, en laringoscopia en suspensión; sin embargo, la paciente se negó. Los pros y los contras del procedimiento se discutieron ampliamente con el paciente. El paciente rechazó el tratamiento en ese momento y se organizó un seguimiento para una mayor supervisión clínica. El seguimiento de 2 años del paciente no reveló ningún cambio en el tamaño del tumor, ni más sintomatología.

En resumen, i) los casos de amiloidosis localizada de la lengua siguen siendo raros; ii) el diagnóstico del examen sistémico debe basarse en la evidencia y en las investigaciones necesarias para descartar las causas sistémicas de la amiloidosis; iii) aunque los amiloidomas localizados pueden tener un efecto de masa localizada, el pronóstico es en general bueno; y iv) la etiopatogenia de la amiloidosis localizada aún no está clara y se requieren más investigaciones.

Agradecimientos

No procede.

Financiación

No se ha recibido financiación.

Disponibilidad de datos y materiales

Todos los datos generados o analizados durante el presente estudio se incluyen en este artículo publicado o están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Contribuciones de los autores

Todos los autores (GM, AE, DE, AOD, SGD, DPV, CN, DASy MM) participaron en la concepción y el diseño del estudio. GM, AEy MM contribuyeron a la recogida de muestras. DC, AOD, SGD y DPV realizaron el análisis estadístico. DC, AOD, GM, SD, DPV y MM redactaron y escribieron el manuscrito. AOD, DC, DAS y CN asesoraron sobre el diseño experimental, interpretaron los resultados y revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores han leído y aprobado la versión final del manuscrito.

Aprobación ética y consentimiento para participar

El acceso a la base de datos para los fines de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica-Hospital «Santa María», Bucarest, Rumania. Dado que el hospital en el que ingresaron los pacientes es un hospital universitario, todos los pacientes ingresados en nuestro hospital firmaron un consentimiento por escrito en el que aceptan que sus datos médicos se utilicen en estudios científicos.

Consentimiento de la paciente para la publicación

La participación en el estudio fue aprobada por la paciente y ella dio su aprobación para que la información de la paciente aquí presentada fuera publicada.

Intereses en competencia

DAS es el editor jefe de la revista, pero no tuvo ninguna participación personal en el proceso de revisión, ni ninguna influencia en términos de adjudicación de la decisión final, para este artículo.Todos los demás autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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