Los hallazgos radiográficos en la osteonecrosis establecida pueden ser característicos de la enfermedad. En la región epifisaria, una lesión lucente subcondral en forma de arco puede estar asociada con áreas de pérdida de opacidad ósea entremezclada con áreas escleróticas y colapso óseo. En la región diametafisaria, una lucencia en forma de lámina de tamaño variable suele estar rodeada de esclerosis y/o calcificación y periostitis en forma de concha. En los huesos planos o complejos, las lucencias y la esclerosis en forma de parches se asocian a menudo con colapso óseo o fracturas (véanse las imágenes siguientes).
La radiografía simple de un hombre de mediana edad con molestias en el hombro demuestra un infarto óseo irregularmente calcificado en la diametafisis del húmero derecho. 
La radiografía simple en un hombre de 68 años con dolor de cadera demuestra esclerosis en parches de ambas cabezas femorales que es consistente con necrosis avascular. 
La radiografía simple de la pelvis en un hombre demuestra el colapso de la cabeza femoral izquierda debido a la osteonecrosis. 
La radiografía simple de la articulación de la rodilla derecha en una mujer de 52 años con un inicio abrupto de dolor en la rodilla derecha demuestra una sutil pérdida de densidad ósea en el aspecto proximal de la tibia (flecha). 
Radiografía simple de la muñeca izquierda en un hombre con osteonecrosis postraumática del hueso escafoides muestra esclerosis de la porción proximal del hueso escafoides. 
La radiografía simple de la muñeca derecha de un hombre demuestra esclerosis, irregularidad y colapso del hueso lunar consistente con la enfermedad de osteonecrosis de Kienböck. 
La osteonecrosis de la cabeza del tercer metatarsiano (es decir, la enfermedad de Freiberg) en una mujer de 60 años se muestra como el aplanamiento de la cabeza del tercer metatarsiano, el ensanchamiento del tercer metatarsiano, y la expansión de la base de la falange proximal correspondiente. 
Radiografía simple del tobillo izquierdo en un paciente adulto con osteonecrosis del astrágalo. Nótese el aumento de la radiopacidad del cuerpo del astrágalo. 
Radiografía simple del abdomen en un paciente con enfermedad de células falciformes muestra un engrosamiento generalizado de las trabéculas óseas con vértebras características en forma de H debido a una alteración del crecimiento. Nótese el bazo calcificado y contraído. 
Vista lateral de la rodilla en un buceador de aguas profundas muestra osteonecrosis disbárica en la diáfisis del fémur y la tibia. Obsérvense los depósitos calcáreos irregulares con un patrón en forma de concha, típico de un infarto óseo. Osteonecrosis postraumática
La osteonecrosis postraumática suele seguir a una fractura; la mayoría de los casos se producen en zonas con un suministro de sangre vulnerable, como la cabeza del fémur, la cabeza del húmero, el astrágalo o el hueso escafoides (véase la imagen inferior).
Osteonecrosis postraumática de la cabeza femoral derecha en una mujer. Obsérvese la radiolucencia subcondral en forma de arco secundaria a la fractura y colapso subcondral. El hueso infartado aparece opaco como resultado de la compresión. La cabeza del fémur es el lugar más común de la osteonecrosis, que es una complicación bien conocida de las fracturas y dislocaciones de la cabeza del fémur. Además, la fractura subcondral de la cabeza del fémur se ha asociado con la osteonecrosis, la osteoporosis transitoria de la cadera y la enfermedad de Pastel (es decir, la osteoartritis de la cadera de rápida progresión).
Las radiografías obtenidas varios meses después del inicio de los síntomas pueden mostrar una media luna radiolúcida paralela a la superficie articular secundaria al colapso subcondral del hueso necrótico. A menudo, se demuestra un aplanamiento de la superficie articular, pero el espacio articular tiende a conservarse. La opacidad de la cabeza femoral infartada está aumentada.
Los cambios radiográficos en la osteonecrosis traumática del astrágalo se retrasan (entre 1 y 3 meses) y se hacen evidentes con la osteoporosis de los huesos circundantes, que crea una opacidad relativamente mayor en el cuerpo del astrágalo. El aumento de la radiopacidad puede estar asociado a un colapso de la superficie articular.
Ocasionalmente, se demuestra una banda radiolúcida subcondral en el astrágalo proximal; este hallazgo está relacionado con la reabsorción ósea. Este signo de pinzamiento de Hawkins suele indicar la presencia de hueso viable con una irrigación sanguínea intacta (véase la imagen siguiente).
La radiografía simple del tobillo izquierdo de un paciente con una lesión de tobillo demuestra una banda radiolúcida subcondral (flecha) en el astrágalo proximal, el signo de pinzamiento de Hawkins, que representa la reabsorción ósea y una irrigación sanguínea intacta. La osteonecrosis de la cabeza del húmero suele ser una complicación de una fractura del cuello anatómico o de una luxación de fractura grave. Los hallazgos radiográficos son tardíos; incluyen aplanamiento, esclerosis e irregularidad de parte de la superficie articular de la cabeza humeral.
En el hueso escafoides, el 10-15% de las fracturas se complican con osteonecrosis en el polo proximal del hueso escafoides. Los hallazgos radiográficos simples incluyen un aumento relativo de la opacidad en el polo infartado del hueso escafoides. Esta apariencia puede demorarse entre 4 y 8 semanas, un período posiblemente asociado con el retraso en la unión o la no unión de la fractura; el colapso de la parte infartada del hueso; y, finalmente, los cambios relacionados con la osteoartrosis secundaria.
La osteonecrosis del capitado puede producirse tras un traumatismo accidental o laboral. La parte proximal del capitado es el lugar de la NVA. Tras un traumatismo o un estrés prolongado, la necrosis avascular también puede afectar al lunar, a los otros huesos del carpo, al hueso navicular del tarso, al cóndilo mandibular, a la rótula, a la región glenoidea de la escápula y, ocasionalmente, a los huesos metatarsianos.
La osteonecrosis del cuerpo vertebral (es decir, la enfermedad de Kümmell) suele producirse semanas o años después de un traumatismo agudo. Suele causar un colapso vertebral en hombres o mujeres de mediana edad o mayores. Por lo general, se ven afectadas las vértebras dorsales inferiores o las lumbares superiores. El gas puede ser evidente en el cuerpo vertebral y puede extenderse a los músculos del psoas. Estos cambios se representan de forma más elegante en la TC que en otras imágenes.
El infarto espontáneo de la cabeza del fémur es infrecuente y afecta con más frecuencia a los hombres que a las mujeres, en el grupo de 40-70 años. El infarto puede ser unilateral o bilateral. El aspecto radiográfico depende de la gravedad de la enfermedad. Se reconoce una forma menor de infarto de la cabeza femoral; esta forma afecta a una zona superficial de la cabeza femoral en una distribución segmentaria. La enfermedad no es progresiva. Las radiografías pueden mostrar una elucubración subcortical lobulada o segmentaria, que puede estar rodeada por un margen esclerótico. Esto último se demuestra mejor en las tomografías computarizadas.
Osteonecrosis espontánea
La osteonecrosis espontánea alrededor de la rodilla del adulto (es decir, la enfermedad de Ahlbäck) es una entidad clínica distinta que afecta más a las mujeres que a los hombres. Suele afectar al cóndilo femoral medial y, con menor frecuencia, al cóndilo tibial medial o lateral. Los resultados radiográficos iniciales suelen ser normales. Semanas o meses después, puede observarse un aplanamiento sutil y una esclerosis del cóndilo femoral o tibial que soporta el peso. Si no se trata, se produce una mayor depresión, esclerosis y estrechamiento del espacio articular. Si la zona afectada es pequeña, puede producirse una recuperación espontánea si se evita el levantamiento de peso.
La tomografía convencional puede mostrar áreas angulares o en forma de cuña de huesos escleróticos en parches y un sutil colapso de la superficie ósea que no se detecta en las radiografías simples. El diagnóstico de osteonecrosis espontánea de la rodilla está siendo cuestionado. Las teorías actuales sugieren que esta entidad es en realidad una fractura subcondral por estrés que se produce con mayor frecuencia en el cóndilo femoral medial.
Puede producirse una osteonecrosis espontánea del navicular del tarso en adultos (es decir, síndrome de Mueller-Weiss), especialmente en mujeres. Las características radiográficas simples incluyen la protrusión medial o dorsal de una parte del hueso o de todo el hueso navicular.
Estos hallazgos se asocian a menudo con una deformidad en forma de coma causada por el colapso de la parte lateral del hueso. La enfermedad puede ser bilateral o asimétrica y puede estar asociada a fracturas patológicas. La enfermedad puede ser progresiva en ocasiones, y se asocia a dolor e incapacidad graves. Este síndrome es distinto de la osteocondrosis del hueso navicular del tarso que se produce en los niños (es decir, la enfermedad de Köhler).
Osteonecrosis secundaria a la enfermedad de Cushing
La osteonecrosis secundaria a la enfermedad de Cushing se produce como resultado de niveles excesivos de esteroides endógenos. La mayoría de los esteroides están presentes en los cuerpos vertebrales. Los rasgos característicos son la osteoporosis, la osteoesclerosis, las sombras radiolúcidas subcondrales, el acuñamiento y/o el colapso, y la fragmentación ósea asociada a un espacio articular relativamente normal.
Enfermedad de Gaucher
La osteonecrosis que afecta a la epífisis y a la diáfisis es una complicación conocida de la enfermedad de Gaucher y suele estar asociada a dolor óseo. En los huesos largos se alternan bandas de esclerosis y radiolucencia. Estos hallazgos se asocian a la periostitis y a un aspecto de hueso dentro de hueso idéntico al que se observa en la enfermedad de células falciformes.
Hemofilia
La osteonecrosis puede complicar la hemofilia y suele encontrarse en la cabeza del fémur y el astrágalo (véase la imagen siguiente). El infarto óseo es el resultado de una hemorragia intraósea con el consiguiente colapso del hueso o hemorragia intracapsular y una elevación de la presión intraarticular que provoca el compromiso vascular y la eventual osteonecrosis. Las características radiográficas son similares a las de la osteonecrosis traumática. Puede ser evidente la osificación relacionada con la hemorragia en la región periarticular.
Radiografía simple de abdomen en un hombre de 19 años con hemofilia. La osteonecrosis de la cabeza del húmero derecho se asocia con un hematoma calcificado en la ingle izquierda. Enfermedad de Caisson u osteonecrosis disbárica
En las radiografías simples pueden identificarse dos tipos de lesiones óseas que se producen en pacientes con osteonecrosis disbárica: las lesiones yuxtaarticulares, que son más frecuentes y afectan sobre todo a la cabeza del húmero y del fémur, y las lesiones diafisarias y metafisarias que se producen a distancia de la articulación.
Las alteraciones yuxtaarticulares se encuentran frecuentemente en la región de la cabeza del fémur y del húmero. Se representan como áreas radiopacas, áreas radiopacas segmentarias esféricas que eventualmente pueden producir una apariencia de capa de nieve, bandas subcorticales radiolúcidas denominadas signo de la media luna, y colapso y fragmentación ósea.
Las lesiones diafisarias y metafisarias se demuestran como focos radiopacos mal definidos; áreas intraóseas irregulares de calcificación en forma de concha; y, raramente, defectos radiolúcidos. Estos cambios pueden ser unilaterales o bilaterales.
Pancreatitis
La osteonecrosis es una complicación conocida de la pancreatitis; suele estar asociada a formas crónicas o inactivas de pancreatitis (véase la imagen inferior). La afectación epifisaria se caracteriza por lucencias de aspecto moteado o intercaladas con esclerosis, áreas radiolúcidas subcondrales y colapso parcial o completo del hueso implicado. La afectación diafisaria y metafisaria se asocia con radiolucencia, calcificación y formación de hueso nuevo en el periostio. El fémur distal y la tibia proximal son los lugares más comúnmente implicados.
En la metadiófisis proximal del húmero derecho de un paciente con pancreatitis se observa una lesión esclerótica irregular irregular característica del infarto óseo. Embarazo
La osteonecrosis en el embarazo parece estar estrechamente relacionada con el parto. Las cabezas del fémur y del húmero son las zonas más afectadas.
Lupus eritematoso sistémico
La patogénesis de la osteonecrosis en pacientes con LES no está clara, y el papel de los esteroides es especulativo. El aspecto radiográfico general de los infartos óseos es similar al de los infartos en pacientes sin LES. Las zonas más afectadas son la cabeza del húmero, los cóndilos femorales, las mesetas tibiales y el astrágalo. Una característica inusual es la afectación de los huesos pequeños de la muñeca, las manos y los pies; algunos ejemplos son el carpo, el tarso y las cabezas metatarsianas y metacarpianas.
Osteonecrosis inducida por radiación
La exposición a la radiación interna o externa, accidental, o diagnóstica y/o terapéutica puede producir diversos cambios óseos, incluyendo la interrupción del crecimiento, el infarto óseo, la escoliosis y las neoplasias benignas y malignas. Los cambios óseos suelen estar relacionados con la dosis y la edad. Las distintas partes del esqueleto responden de forma diferente a la exposición a la radiación. La mayoría de las alteraciones óseas se deben a la exposición secundaria a la radiación durante la radioterapia para los cánceres de tejidos blandos. Los lugares más comunes de afectación son la mandíbula, el cráneo, el hombro y el esternón. Se cree que el umbral de la lesión ósea por radiación es de 3000 cGy, y que la muerte celular se produce a partir de 5000 cGy.
La osteítis por radiación se manifiesta por un aspecto moteado con una mezcla de osteoporosis, aumento de la opacidad y patrón trabecular grueso demostrado en las radiografías simples. Diferentes huesos desarrollan cambios inducidos por la radiación en diferentes momentos después de la agresión inicial. La osteonecrosis mandibular suele aparecer un año después de la exposición a la radiación; en otras zonas, el periodo de latencia es más largo. La osteonecrosis es considerablemente más común en la mandíbula que en otros huesos debido a su estructura ósea compacta y a la escasa irrigación sanguínea.
Además, la mandíbula está expuesta a una mayor dosis de radiación debido a su ubicación superficial. La necrosis ósea suele ser leve y puede ser aséptica o estar asociada a una infección. La osteonecrosis aparece como un área mal definida de destrucción ósea sin un secuestro. Una masa de tejido blando asociada es inusual con la osteonecrosis; la presencia de un componente de tejido blando sugiere una recurrencia del tumor.
La necrosis por radiación del cráneo suele producirse después de una dosis de radiación mínima de 3500 cGy. El aspecto radiográfico es el de una zona mixta lítica y esclerótica dentro del calvario. Si la osteonecrosis está asociada a la necrosis de los tejidos blandos, puede producirse una infección y/o una osteomielitis.
La osteonecrosis de la cintura escapular puede seguir a la radioterapia para el carcinoma de mama. La osteopenia es común después de la radioterapia y a menudo se asocia con trabéculas óseas desorganizadas que se asemejan a los hallazgos de la enfermedad de Paget. Las fracturas costales patológicas son comunes y a menudo múltiples. Los bordes de las fracturas costales muestran reabsorción y las puntas suelen ser puntiagudas o escleróticas. Las fracturas claviculares y escapulares suelen estar asociadas a estas fracturas costales.
La necrosis por radiación del húmero puede desarrollarse hasta 7-10 años después de la radioterapia. Los cambios incluyen reabsorción ósea en parches, fracturas y necrosis de la cabeza del húmero con un deslizamiento de la epífisis de la cabeza del húmero proximal.
La necrosis por radiación del esternón puede seguir al tratamiento del cáncer de mama. Los cambios óseos pueden ser leves y pueden demostrarse como osteoporosis, patrones trabeculares anormales, lucencias localizadas y esclerosis. Los cambios más graves incluyen anomalías en la alineación con pectus excavatum localizado o necrosis completa de uno o más segmentos del esternón.
Se han notificado fracturas unilaterales o bilaterales del cuello del fémur en el 2% de los pacientes expuestos a la irradiación pélvica. Estas fracturas son comúnmente subcapitales. A menudo, se producen cambios escleróticos y aumenta la opacidad trabecular en el cuello femoral, lo que precede a una fractura. Las fracturas suelen curarse normalmente con abundante formación de callo. También se ha informado de la aparición de protrusio acetabuli tras la radioterapia de la pelvis; esta afección puede estar asociada a la calcificación peritoneal. Pueden producirse cambios indistinguibles de la osteítis pubiana en la sínfisis del pubis.
La radionecrosis de las articulaciones sacroilíacas puede causar el ensanchamiento y la irregularidad del espacio articular. Esta afección suele estar asociada a la esclerosis, que suele ser simétrica y bilateral. Pueden producirse fracturas patológicas de los huesos de la pelvis tras la radioterapia; éstas pueden afectar al sacro y extenderse a uno o ambos huesos innominados.
Complicaciones derivadas de la osteonecrosis
Las complicaciones derivadas de la osteonecrosis suelen estar bien representadas en las radiografías simples. Las anomalías cartilaginosas, como la fibrilación, las erosiones y el estrechamiento del espacio articular, pueden afectar a las articulaciones. Los cambios de la osteoartrosis secundaria pueden ser evidentes en los casos de colapso significativo de una superficie articular que se produce después de un infarto. Pueden observarse cuerpos sueltos, condrales u osteocondrales, en una articulación incrustados dentro de la parte deprimida del hueso o dentro de la membrana sinovial.
Puede producirse una degeneración quística en áreas de infarto óseo, especialmente en la diáfisis de los huesos tubulares. El aspecto es el de una zona osteolítica en expansión bien marginada que erosiona la corteza. El quiste bien marginado y la ausencia de disrupción cortical ayudan a diferenciar el quiste de una degeneración maligna.
La degeneración maligna (p. ej., sarcoma) es una complicación conocida del infarto óseo independientemente de la etiología. Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres; los pacientes suelen tener entre 40 y 70 años. Normalmente, la parte distal del fémur o la tibia proximal están afectadas, aunque también pueden estarlo otras zonas. El aspecto radiográfico es el de una masa de tejido blando asociada a la destrucción ósea en un lugar de infarto óseo previo.
Grado de confianza
Las características radiográficas del infarto óseo no se producen hasta varios meses después del inicio de los síntomas; por lo tanto, la radiografía simple no es una técnica sensible en la detección del infarto óseo. Sin embargo, la radiografía simple tiene un papel en el diagnóstico diferencial.
Falsos positivos/negativos
Las características radiográficas tempranas de un infarto óseo, particularmente en la región metafisaria de los huesos largos, carecen de especificidad. Las áreas vagas de radiolucencias pueden simular infecciones y procesos neoplásicos. La osteocondritis disecante puede simular una osteonecrosis espontánea alrededor de la rodilla.
Los hallazgos radiográficos en la osteonecrosis disbárica son indistinguibles de los de la osteonecrosis resultante de otras causas. Pueden observarse características prácticamente idénticas en las islas óseas. La osteonecrosis del cuerpo vertebral puede ser difícil de diferenciar de una fractura osteoporótica y de un colapso vertebral secundario a una enfermedad maligna.
La formación de quistes que se produce después de un infarto óseo es ocasionalmente difícil de diferenciar de una degeneración maligna, particularmente en las primeras etapas cuando los quistes están mal marginados. Los imitadores de la degeneración maligna de los infartos óseos incluyen el fibrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno, el condrosarcoma y, raramente, el osteosarcoma.
La osteonecrosis mandibular inducida por la radiación puede ser difícil de diferenciar de la recidiva tumoral. Otras regiones de osteonecrosis por radiación pueden simular una osteomielitis. La radionecrosis de la cintura escapular puede simular la enfermedad de Paget. En la sínfisis del pubis pueden producirse cambios indistinguibles de la osteítis pubiana, con radionecrosis. La radionecrosis de las articulaciones sacroilíacas puede imitar la osteítis condensans ilii.