Fue durante las clases de paramédico, hace tantos años, cuando lo escuché por primera vez: «Si no puedes poner el tubo en 30 segundos, detén el intento y ventila un rato»
Mis instructores lo parafrasearon en términos más prácticos, amonestándonos a contener la respiración cuando iniciáramos un intento de intubación. «Cuando necesitas tomar aire, el paciente también lo necesita», nos recordaban.
El concepto se reforzaba durante innumerables estaciones de destreza del NREMT, donde rutinariamente suspendíamos a los candidatos por tardar más de 30 segundos en un solo intento de intubación. Esos pobres candidatos recorrían a duras penas el camino de la vergüenza de vuelta a la zona de ruta para ocupar su lugar junto a los otros candidatos reprobados que cometían el imperdonable pecado de olvidarse de decir: «Haré que mi compañero profesional hiperventile al paciente mientras yo preparo mi equipo.»
También me enseñaron que una cánula nasal sólo puede suministrar un máximo del 44 por ciento de oxígeno y que las máscaras no respiratorias pueden proporcionar más del 95 por ciento de oxígeno.
Resulta que nada de lo anterior era cierto.
En aquel entonces, mis instructores no dedicaban mucho tiempo a profundizar en los gradientes de concentración y en la curva de disociación de la oxihemoglobina. No fue hasta años después que aprendí que la hiperventilación es algo malo y que un paciente adecuadamente preoxigenado tarda bastante tiempo en desaturarse. Si el paciente está adecuadamente preoxigenado, es mucho más probable que se produzca un daño si se apresura el intento de intubación para conseguirlo en menos de 30 segundos que si se provoca un estado hipóxico.
En otras palabras, puede permitirse el lujo de tomarse su tiempo.
Las recomendaciones actuales para la preoxigenación antes de la IET son administrar al menos ocho ventilaciones de volumen corriente completo de oxígeno al 100% a través de la BVM o aplicar una máscara no respiratoria a 15 lpm durante cuatro minutos. Esa máscara no respiratoria, por supuesto, también requiere que mantenga una posición adecuada de las vías respiratorias durante ese tiempo.
Mantenga la cabeza del paciente elevada para que el meato auditivo externo esté alineado con la muesca esternal. Su plano facial debe estar paralelo al techo y no inclinado hacia atrás.
Preoxigenado con esos métodos, un adulto sano tardará hasta ocho minutos en desaturarse hasta alcanzar una spO2 inferior al 90%. Después de eso, la cosa se pone fea rápidamente. Pero incluso reduciendo esa cifra a la mitad en el caso de los obesos o los que padecen una patología pulmonar crónica, todavía se dispone de minutos para asegurar un tubo, no de segundos.
Aún así, hay una forma de mantener una oxigenación adecuada durante un intento de IET: La oxigenación apneica mediante una cánula nasal, una idea propugnada por el Dr. Richard Levitan, gurú de la gestión de las vías respiratorias y profesor asociado de medicina de urgencias en el Jefferson Medical College. Como explicó el Dr. Levitan en Emergency Physicians Monthly:
Aunque la percepción común es que una máscara no respiratoria es la cúspide de la administración de oxígeno, la FiO2 efectiva de estas máscaras puede no crear una preoxigenación óptima a caudales de 15 lpm. Esto se debe a que el oxígeno inspirado medido en la hipofaringe con una máscara no respiratoria a 15 lpm es sólo del 60-70%. Esto se debe a que los gases expirados del paciente se mezclan con el oxígeno aplicado, y también a que los gases expirados se acumulan en la nasofaringe. La respiración tranquila implica flujos de hasta 30 lpm; la preoxigenación máxima con un respirador no ajustado puede requerir un flujo de hasta 48 lpm. Se ha demostrado que el oxígeno nasal de alto flujo enjuaga la nasofaringe con oxígeno, y luego, cuando los pacientes inspiran, inhalan un mayor porcentaje de oxígeno inspirado.
Para utilizar el procedimiento del Dr. Levitan, simplemente añada una cánula nasal a 15 lpm a su preoxigenación con BVM o máscara no respiratoria, y manténgala en funcionamiento hasta que asegure un tubo y reanude la ventilación. La cánula nasal le permitirá alcanzar niveles de suministro de oxígeno inalcanzables con la BVM o la mascarilla no respiratoria por sí solas, y proporcionará un gradiente de presión que mantendrá los capilares alveolares llenos de oxígeno durante el tiempo que necesite para asegurar una vía aérea. En los estudios, los investigadores pudieron mantener la saturación de oxígeno de los pacientes apneicos en un 98 por ciento durante hasta 100 minutos.
El único inconveniente es que requiere una segunda fuente de oxígeno, y sí, la acumulación de CO2 sigue siendo una preocupación, pero una que puede revertirse fácilmente una vez que haya asegurado un medio para ventilar al paciente con eficacia.
Intente esto en su práctica clínica, y consiga para usted y sus pacientes algo de tiempo extra para conseguir que el tubo entre suavemente y sin traumas en la tráquea en la primera pasada.
Para saber más sobre la oxigenación apneica y otras técnicas para maximizar la preoxigenación, lea estos dos excelentes artículos:
- NO DESAT (Oxígeno nasal durante los esfuerzos por asegurar un tubo)
- Preoxigenación, reoxigenación e intubación de secuencia retardada en el servicio de urgencias