Se llevaron a cabo un total de 26 entrevistas semiestructuradas con proveedores de atención sanitaria (11 enfermeras, 4 farmacéuticos, 11 médicos) de diversos rangos (Tabla 2). Además, se llevaron a cabo dos grupos de discusión; uno con siete enfermeras y el segundo con tres farmacéuticos, lo que dio lugar a 36 participantes en el estudio (Tabla 2). Las puntuaciones kappa indicaron una alta concordancia entre los codificadores (kappa medio = 0,71, kappa final 0,63). La mediana de la puntuación global de los conocimientos sobre CDI de las 26 entrevistas individuales fue de 3 . Las puntuaciones medias de los subgrupos de conocimientos y un análisis de los conocimientos de los encuestados sobre cada categoría se presentan en la Tabla 3. Los temas inductivos se codificaron para los procesos requeridos para el flujo de trabajo de la CDI y la cultura organizacional (creencias y actitudes) con respecto al cambio (es decir, la facilidad de un cambio positivo en la organización o «cultura del cambio») con el fin de informar futuras intervenciones. La responsabilidad del personal sanitario y la rendición de cuentas de los componentes de la gestión de la CDI surgió como un tema de cultura organizativa de las entrevistas. Se alcanzó la saturación temática de las barreras y los facilitadores de la gestión de la CDI en todos los tipos de proveedores de atención médica (es decir, no surgieron temas adicionales después del análisis iterativo de 26 entrevistas y dos transcripciones de grupos focales). Los pasos del flujo de trabajo de la CDI se presentan junto con las puntuaciones de conocimiento, las barreras y los facilitadores correspondientes, (Sección I: Flujo de trabajo) y seguidos por los temas de la cultura organizativa (Sección II: Cultura organizativa).
Sección I: Flujo de trabajo
La figura 1 presenta el flujo de trabajo representado a partir de los resultados de las entrevistas, junto con los facilitadores y barreras para el manejo de la CDI resumidos en el contexto del flujo de trabajo de la CDI, incluyendo los pasos previamente identificados de identificacio’ n, diagno’ stico, tratamiento y prevencio’ n de la CDI. Cuando se sospecha de CDI, se envía una muestra de heces a un laboratorio externo para la identificación de C. difficile por PCR. Tras el diagno’ stico de la CDI, se inicia el tratamiento y las medidas de prevencio’ n y control de la infeccio’ n. Los procesos fueron consistentes entre los proveedores de salud con conocimiento del paso del flujo de trabajo.
Flujo de trabajo para la identificacio’ n, diagno’ stico, tratamiento y prevencio’ n de la infeccio’ n por Clostridium difficile (CDI): facilitadores y barreras
La identificacio’ n y el conocimiento del proveedor de asistencia sanitaria
La identificacio’ n de la CDI requiere el conocimiento de la bacteria, los factores de riesgo y la sospecha clı’nica cuando los pacientes presentan signos y sı’ntomas de CDI. Una barrera importante para la identificacio’n es el bajo conocimiento de la CDI. Diez entrevistas (6 enfermeras, 4 farmacéuticos) puntuaron como «sin conocimiento de la CDI» (Tabla 3). Un participante revelo’ con franqueza la falta de conocimiento de la CDI.
«En realidad, es la primera vez que oigo hablar de ella, para ser honesto» – Farmacéutico
Los signos y sı’ntomas de la CDI fueron los ma’s conocidos por los proveedores de asistencia sanitaria (n = 16, 61,5%). Trece (50%) participantes no pudieron describir los factores de riesgo de la CDI que podrían impulsar la investigación clínica de la CDI; esta brecha de conocimiento crea una barrera potencial para la identificación rápida. Dos médicos informaron de una amplia experiencia con la CDI en el Reino Unido. Un tema recurrente de las entrevistas entre los proveedores fue que la identificacio’ n del VIH y la tuberculosis se priorizaba sobre la CDI. Los médicos que han trabajado en el Reino Unido (RU) elaboraron que el sentido de urgencia en Sudáfrica para la CDI era diferente a su experiencia previa debido a la atención que compite con otras enfermedades prevalentes.
«Cuando estuve en el RU hace años… el gerente mencionó la C. diff, el personal saltaba y se ponía increíblemente nervioso… aquí no tenemos ese sentido de la urgencia… si mencionas a alguien en cualquier hospital, dirán ‘Vale, ¿qué es eso?’ … sin embargo, si les dices que hay un paciente con una posible XDR-TB, entonces pueden saltar. Así que todo el asunto del C. diff es una realidad… …mucha gente piensa que es una enfermedad de los ancianos, pero tenemos muchos pacientes inmunocomprometidos…» – Médico
En un hospital, el conocimiento de la CDI en el personal superior sólo aumentó después de un brote en el hospital. La concienciación fue menor para el personal subalterno rotatorio que no experimentó el brote.
«En términos de mi personal subalterno, creo que se clasifica bastante bajo. Creo que tiene que ver con la forma en que hemos tomado conciencia el año pasado. Hemos tenido más casos que nos hacen conscientes de que es altamente infeccioso.» – Médico
Mientras que algunos proveedores conjeturaban que la CDI era un problema nacional, otros no, y ningún proveedor estaba al tanto de la magnitud de la CDI en Sudáfrica. Los proveedores de mayor edad con mayor conocimiento de la CDI facilitaron la identificacio’ n de la CDI. En uno de los hospitales, se hizo referencia a una AEP como atributo de la baja incidencia.
Diagnóstico
Después de la identificación, para informar el diagnóstico, se analiza una muestra de heces del paciente en un laboratorio para C. difficile. Aunque todos los hospitales de nuestro estudio disponían de pruebas de laboratorio para realizar una prueba de PCR de C. difficile, las pruebas se realizaban fuera del centro, ya que no había capacidad para realizar la prueba de PCR en el laboratorio del centro. Para realizar la prueba de C. difficile, los médicos deben indicar la prueba en un formulario de laboratorio estandarizado. La percepción del tiempo que se tarda en obtener los resultados varía mucho y se atribuye a los retrasos en el inicio del tratamiento. Otros obstáculos identificados fueron las dificultades del personal para obtener muestras de heces debido a la escasez de personal y a la recogida no estandarizada de muestras de laboratorio. Los costes de las pruebas de laboratorio se citaron ocasionalmente como razones para no realizar las pruebas de C. difficile. Once participantes en la entrevista describieron el diagnóstico de CDI (42,3%, Tabla 3).
«La mayoría de las veces no se les hace la prueba, porque vienen de la emergencia, y como nuestra emergencia está tan ocupada, entonces el paciente es empujado a la sala. Así que sólo cuando el paciente está en la sala, y luego estamos realmente informando el a ellos . Y entonces informamos de que el paciente tiene diarrea; entonces esa es la única vez que recogen una muestra de heces, y entonces después de algunos, un par de días, obtienen los resultados: el paciente es positivo. Verás… Puede pasar una semana». – Grupo focal de enfermeras
Otros atributos identificados en el retraso del tiempo para el diagnóstico incluyen esperar a que un médico sugiera la prueba de C. difficile o hasta las rondas de la sala para pedirla. Para encontrar los resultados, los médicos deben iniciar una sesión proactiva en la base de datos, normalmente desde sus teléfonos móviles personales, ya que los puestos informáticos no están fácilmente disponibles. Uno de los tres hospitales utiliza una aplicación de mensajería móvil para enviar mensajes directos desde el laboratorio de microbiología a los médicos con el objetivo de reducir el tiempo de notificación de los resultados.
«Creo que el único recurso que hemos mostrado muy bien es el sistema de comunicación. Creo que elegimos el más barato que pudimos encontrar que es WhatsApp y eso sí que marca la diferencia a la hora de gestionar tus pacientes y conseguir un diagnóstico más rápido. Lo que ocurre con WhatsApp es que si un paciente tiene un resultado positivo, el médico tardaría otros dos días en darse cuenta de que existe una infección. Realmente tenemos un sistema de alerta que funciona». – Médico
Tras observar el resultado de la prueba, el médico informa al personal de enfermería si el paciente tiene una CDI. Las enfermeras de la CDI también son informadas de los resultados y pueden, a su vez, informar al equipo médico. Sin embargo, no existe una vía oportuna y consistente para esta notificación, especialmente durante las horas posteriores a la guardia. La enfermera de la CIP envía mensualmente a los médicos un informe que incluye los resultados positivos de las pruebas de C. difficile.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento antibiótico para la diarrea asociada a antibióticos incluidas en las directrices de tratamiento sudafricanas en el momento de las entrevistas eran el metronidazol oral inicialmente y la vancomicina oral para la diarrea que no responde al metronidazol; la vancomicina debe ser oral para alcanzar la infección. Cabe destacar que las entrevistas se realizaron antes de las directrices revisadas de la IDSA sobre la CDI en 2018 . Ocho (30,8%) encuestados mencionaron las opciones de tratamiento de la CDI, incluido el tratamiento con metronidazol y vancomicina, aunque la importancia del tratamiento antibiótico administrado por vía oral se informó de manera inconsistente y ocasionalmente inexacta.
Unos pocos proveedores también discutieron el uso clínico del metronidazol en comparación con la vancomicina, incluyendo la gravedad de la enfermedad de los pacientes.
«Así que los pacientes que no responden al metronidazol serían definitivamente candidatos a la vancomicina o a una alergia al metronidazol.» – Médico
Las barreras de comunicación se atribuyeron a los retrasos en el tratamiento e incluyeron factores tales como que los resultados se finalizaran mientras el médico se encontraba después de la llamada y que los errores en las órdenes de medicamentos necesitaran aclaración.
La alta familiaridad del personal sanitario con el metronidazol y su disponibilidad en la planta del hospital como stock de la sala facilitaron su uso para el tratamiento de la CDI. Para pedir vancomicina y otros antibióticos de la Lista de Medicamentos Esenciales para Adultos de Nivel Hospitalario, los proveedores necesitaron completar un formulario de motivación aprobado por la farmacia que facilita el uso apropiado del antibiótico. Los participantes informaron de un lapso de tiempo entre el pedido, el envío de la ficha de medicación a la farmacia, la entrega de la medicación en la sala y su administración a los pacientes. Algunos pedidos pueden redactarse y no enviarse a la farmacia. En el caso de los pedidos de las estadísticas, las enfermeras pueden recuperar los pedidos de la farmacia. Las farmacias estaban cerradas durante las noches y los fines de semana. En el centro de urgencias se mantiene un stock de emergencia. Si el medicamento necesario no está disponible, se llama a un farmacéutico de guardia para que lo prepare. En ocasiones, la medicación no se administraba y se documentaba incorrectamente como no disponible cuando el medicamento estaba disponible en las existencias de emergencia. Otros obstáculos señalados para que los pacientes recibieran la medicación tal y como se les había ordenado fueron: letra ilegible, órdenes de medicación que no incluían de qué sala procedía la orden y médicos que escribían nombres de marca cuando las enfermeras sólo conocían el nombre genérico. Además, a veces se administraba una medicación y no se registraba; otras veces los pacientes perdían las dosis porque no estaban presentes.
«El problema con esto es …que a veces los resultados llegan, el médico está de guardia. Sí, y entonces él sólo recibirá los resultados al día siguiente, cuando realmente viene a revisar a sus pacientes. Así que ese es el retraso para empezar»- Grupo focal de enfermería
Prevención: Precauciones de contacto, higiene de manos, aislamiento, limpieza ambiental
Precauciones de contacto
Los procedimientos de prevención de CDI incluyen precauciones de contacto (por ejemplo, bata, guantes) para reducir el riesgo de contagio de C. difficile a otros pacientes. Doce (46,2%) participantes informaron de la necesidad de tomar precauciones de contacto estrictas cuando se sospechaba o diagnosticaba la CDI. Los suministros y los procedimientos para la CIP (incluidos los carteles que mostraban las órdenes para las precauciones de contacto) generalmente estaban disponibles pero no siempre se utilizaban. Los suministros (incluyendo batas, guantes, mascarillas y desinfectantes para las manos) estaban disponibles en la proximidad de un paciente una vez que se ordenaban las precauciones de contacto. La formación del personal y la notificación oportuna de la necesidad de controlar la infección fueron los obstáculos más comunes para las medidas de CIP. La presión derivada de la escasez de camas para pacientes puede llevar a colocar a los pacientes cerca unos de otros. Las precauciones de contacto con la primera sospecha de CDI se describieron en uno de los hospitales.
«…cualquier paciente con diarrea se coloca con precaución de contacto; hasta que no sepamos si ha estado expuesto a algún antibiótico, lo ponemos como de alto riesgo.» – Médico
En los tres hospitales, la enfermera encargada de la sala hará cumplir las precauciones de contacto a las enfermeras y los médicos adjuntos/consultores harán cumplir las precauciones de contacto de los médicos subalternos. El equipo de CIP también hace cumplir las prácticas de CIP. Tanto los médicos como las enfermeras informan a los pacientes sobre las precauciones de contacto; a los pacientes se les dice que informen a sus familiares. Mientras que los médicos principales informaron que informaban a los pacientes de la necesidad de la CIP en el entorno de la CDI, las enfermeras se consideraron más accesibles que los médicos y asumieron un papel principal en la comunicación con los pacientes. Un medico junior admitio’ las carencias de sus colegas.
«Creo que de todo ello, es donde viene el mayor fallo-que a menudo no le decimos a los pacientes lo suficiente de las cosas. Así que me gustaría pensar que una vez que se hace hay una adecuada acerca de que el paciente tiene cosas que se pueden transmitir, con palabras que pueden entender y la importancia de que no vayan por ahí y toquen muchas cosas y hacerles saber las razones para enguantarse y ponerse batas y demás para su propia tranquilidad… Es la apatía del personal médico que nos olvidamos de hacer estas cosas…» – Médico
Higiene de manos
Los facilitadores y las barreras para la higiene de manos se relacionaron con el tratamiento de pacientes con CDI e infecciones adicionales. Las pra’cticas de higiene de manos para los pacientes con CDI deben incluir el lavado de manos con agua y jabo’ n para eliminar las esporas de C. difficile que no son eliminadas por los desinfectantes de manos con alcohol. Los suministros, incluyendo toallas de papel, jabon y desinfectante de manos, estaban frecuentemente disponibles pero no siempre se utilizaban. Algunos afirmaron que la insuficiencia de suministros constituía un obstáculo; otros dijeron que los suministros estaban siempre disponibles. Once (42,3%) participantes reconocieron la importancia de lavarse las manos con agua y jabón al tratar a los pacientes con CDI (Tabla 3).
«…tienen que usar agua y jabón, quitamos el desgerminador de la cabecera para que se vean obligados a usar agua y jabón». – Médico
Algunas percepciones respecto a esta importante práctica de higiene de manos eran inexactas.
«No diría que un jabón de manos normal es mejor para la C. diff, diría que algo a base de alcohol.» – Médico
La escasez de personal y la alta carga de trabajo se describieron como razones para las prácticas inconsistentes de higiene de manos.
«Puedo decirte que en todos los lavabos está ese cartel… pero no lo practicamos… No seguimos los cinco momentos de la Higiene de Manos. Lo seguimos cuando vamos a casa… No puedes permitirte tomar esos 5 min». – Grupo focal de enfermería
Los participantes describieron eventos de higiene de manos (por ejemplo luz ultravioleta, jabón azul) en sus hospitales que fomentaban una higiene de manos eficaz. Muchos afirmaron que el hacinamiento y la falta de instalaciones (por ejemplo, un lavabo por sala) obstaculizaban la higiene de las manos, así como: la elevada proporción de pacientes por enfermera, las limitaciones de la educación y los dispensadores de alcohol y/o jabón a veces vacíos.
Aislamiento
Las limitaciones de la infraestructura eran una barrera importante para la CIP, que a menudo impedía que los pacientes con CDI fueran asignados a una sala de aislamiento. La disponibilidad de salas de aislamiento oscilaba entre dos y cuatro habitaciones. Las salas de aislamiento se priorizaron específicamente para los pacientes con tuberculosis multirresistente (MDR-TB), que pueden ocupar la sala durante un mes. La CDI se considera una prioridad menor para las salas de aislamiento.
«El hecho de que tengamos muchos pacientes inmunocomprometidos en términos de nuestras tasas de VIH y TB, muchos de nuestros pacientes están en riesgo debido al uso de antibióticos. En el Reino Unido solíamos ver muchos pacientes de edad avanzada, pero aquí tienes un espectro diferente de pacientes, por lo que la C. diff es un riesgo enorme… Creo que todo el mundo se centra en la MDR y muy poca gente se centra realmente en la C. diff… La C. diff no es algo que esté alto en el radar». – Médico
Los retos para la CIP incluían la educación de los pacientes en relación con la CIP, especialmente los pacientes que salían del aislamiento, caminaban por el hospital y utilizaban los baños compartidos.
«El gran problema que tenemos en nuestras salas es la falta de instalaciones de aislamiento. Para todo un hospital, sólo tenemos cuatro salas de aislamiento que no incluyen baños de aislamiento. Así que un paciente con C. diff tendría que usar el mismo baño que otros pacientes». – Médico
Tanto las enfermeras como los médicos describieron haber hablado con los pacientes y sus familiares sobre el aislamiento. Se expresó un elevado deseo por parte de los pacientes de comprender su estado cuando se les trasladaba a una sala de aislamiento.
«A veces te encuentras con que el paciente no sabe lo que está pasando, pero cuando le trasladas a una sala de aislamiento entonces quiere saber por qué.» – Enfermera
Limpieza ambiental
Los jefes de sala informan verbalmente al personal de limpieza sobre las necesidades de limpieza de las habitaciones. Bajo supervisión, el personal de limpieza completa una lista de comprobación escrita para los baños y las habitaciones de los pacientes. La limpieza es a veces apresurada debido a la alta demanda de camas, y las enfermeras del personal ayudarán.
«Es que estamos ocupados por lo que las camas están siempre en demanda por lo que a veces no hay oportunidad para la limpieza porque todo es prisa, prisa, prisa, prisa. Cuando el paciente está esperando el alta, otros están esperando esa cama, así que no tenemos la oportunidad de hacer la limpieza de primavera de la unidad. No siempre somos capaces de hacerlo en un ambiente tranquilo». – Enfermera
Sección II: Cultura organizativa
Se analizaron los temas relacionados con la cultura organizativa (creencias y actitudes) y la forma en que el liderazgo y la administración responden a las nuevas ideas, específicamente a la «cultura del cambio», con el fin de informar sobre futuras intervenciones. A través de esta codificación surgió un tema adicional de cultura organizativa relacionado con la responsabilidad y la rendición de cuentas del personal sanitario.
Cultura del cambio: cómo responden el liderazgo y la administración a las nuevas ideas
La mayoría de los encuestados describieron que el liderazgo apoyaba las nuevas ideas. Algunos encuestados consideraron que el liderazgo no apoyaba las ideas ascendentes; otros creían que las ideas con pruebas de impacto positivo serían apoyadas. Unos pocos encuestados señalaron que un obstáculo para el cambio estaba más relacionado con la rotación del personal de enfermería y de los médicos noveles que con el apoyo administrativo. El cambio progresivo es difícil cuando se repiten los mismos conceptos educativos con proveedores de atención médica que rotan; se perdió la memoria institucional con respecto a la CDI y el manejo de la CDI.
«Implementar el cambio y el cambio práctico son muy diferentes, así que somos capaces de cambiar nuestra práctica para poder hacer muchas sugerencias… pero la dificultad viene en que nuestro personal rota». – Médico
Una enfermera nueva en un puesto de liderazgo anticipó que se enfrentaba a los retos de cambiar prácticas de larga duración.
«La gente que está por encima de mí, los médicos especialistas o consultores, están bastante abiertos al cambio. Si puedes demostrar claramente que una idea va a funcionar, el departamento está abierto al cambio y a mejorar las cosas. A medida que se asciende en la cadena de mando, resulta más difícil introducir cambios. Sí me parece que, a primera vista, los directivos parecen estar bien y aceptar y están encantados de escuchar.» – Médico
Responsabilidad y rendición de cuentas
Aunque los entrevistados describieron los logros y los retos de los pacientes y los proveedores de atención sanitaria tras las precauciones de la CIP, la baja adherencia surgió como un tema convincente, a veces en el contexto de la CIP en general y para el tratamiento de la tuberculosis, especialmente cuando los participantes tenían un conocimiento limitado de la CDI. La percepción de las amenazas de las enfermedades infecciosas y la priorización de la CIP también parecen ser barreras para la adherencia cuando los suministros están disponibles. No existen estructuras de responsabilidad para animar adecuadamente a los proveedores a mantenerse informados sobre las directrices ni para hacer cumplir las precauciones de la CIP.
«Parece que tenemos muchos días de concienciación… tuvimos un pico el año pasado, hace 2 años… hemos tenido bastantes miembros del personal que han contraído la tuberculosis… la gente sólo se concientiza si su compañero se contagia… Eso lo hace real.» – Médico
«El hecho de que los médicos lleven guantes es otra cosa que puedo decir… como, ‘¿Por qué no lleva guantes?’ o, simplemente, decirles ‘Su paciente tiene tuberculosis. ¿Puede ponerse la mascarilla, por favor?’ …junto con el lavado de manos, y al fin y al cabo, forma parte de los principios de la CIP tener un equipo de protección personal completo disponible en la unidad, pero hay desinfectantes de manos, jabón y agua, disponibles en la unidad, así que nadie tiene excusa.» – Médico
Las estructuras informales para la rendición de cuentas por parte de los compañeros se comentaron como una estrategia útil a partir de dos entrevistas. En primer lugar, la rendición de cuentas sobre la higiene de las manos se produjo en la ronda de la sala de la AEP en un hospital. En segundo lugar, un director de operaciones en el quirófano (sala de operaciones) describió al personal de enfermería y de limpieza que habla sobre las necesidades y sigue las expectativas de limpieza.
«El personal de limpieza y el personal de enfermería están bastante bien informados de lo que se supone que debe ocurrir, porque a veces pueden decirte. ‘Hermana, esto no se ha hecho todavía; no puede poner a su paciente aquí’… Esas son las personas con las que trabajo… con las que me encuentro, que me lo dirán. No importa si eres la limpiadora, puedes decirme, ‘Hermana, no está listo todavía’. Lo entiendes. Es esa relación que tenemos equipo multidisciplinar, para hacer lo que se espera de nosotros.» – Enfermera