Discusión
La apendicectomía sigue siendo un procedimiento de urgencia que se realiza con frecuencia, siendo la principal indicación la sospecha de apendicitis aguda. Aunque el NCEPOD utilizó un método de estudio ligeramente diferente la última vez que examinó esta cuestión1 , está claro que los cirujanos consultores estaban presentes con mucha menos frecuencia entonces, sobre todo después de las 18 horas y los fines de semana. En aquella época, los funcionarios superiores de la casa realizaban alrededor de un tercio de las intervenciones en adultos sin la ayuda de más veteranos en el quirófano. Esto también se aplicaba a los niños. Se acepta que, en la medida de lo posible, la apendicectomía puede realizarse entre las 8 de la mañana y la medianoche; los pacientes rara vez requieren cirugía por la noche. La mayoría de las apendicectomías se realizan ahora durante el día y la noche.
En el estudio actual, los niños menores de 5 años fueron generalmente anestesiados en presencia de un anestesista consultor, pero nos sorprendió el número de niños de 5 a 15 años que fueron anestesiados por personal relativamente joven. En el caso de los adultos, un anestesista especialista sólo estuvo presente en el 28% de los casos, normalmente cuando el procedimiento se realizó durante el día en días laborables. Es más probable que un consultor esté presente si la operación se realiza durante el día, y esto puede reflejar la formación de los jóvenes o la ausencia de los mismos; no podemos saber cuál de los dos aspectos se desprende de los datos. Es más probable que el personal subalterno anestesie a los pacientes, sin la presencia de un consultor, durante la tarde y la noche. Esto no es un problema siempre que hayan recibido la formación adecuada. Pocos pacientes fueron anestesiados por especialistas registrados. Esto puede reflejar el compromiso de este grado con los cuidados obstétricos e intensivos, más que con los deberes quirúrgicos generales de emergencia.
Es interesante observar la poca frecuencia con la que los cirujanos del grado de oficial superior de la casa realizan ahora la apendicectomía sin supervisión. Se ha producido un cambio importante en los modelos de trabajo durante la última década y se producirán más cambios a medida que entre en vigor la Directiva europea sobre el tiempo de trabajo. La formación en el grado de oficial superior de cirugía general se ha acortado y ahora está más claramente vinculada a las rotaciones de formación en muchas regiones. En consecuencia, los médicos pasan menos tiempo como oficiales superiores de cirugía general y rara vez alcanzan el nivel de competencia necesario para realizar una apendicectomía sin supervisión.
En una encuesta realizada a 95 oficiales superiores de cirugía, el número de apendicectomías realizadas se redujo a la mitad tras el cambio de un turno de guardia tradicional a un turno de trabajo.3 Los datos sugieren que la competencia aparente para la apendicectomía abierta se alcanza durante los primeros años de la formación de los residentes de cirugía. Este grado realiza casi la mitad de todas las apendicectomías y un número sustancialmente mayor de las apendicectomías que se realizan durante la tarde y la noche.
La operación se aprende ahora como registrador y muchos consultores se encuentran realizando la misma operación que hicieron como juniors. Es de esperar que se encuentren en una situación en la que transmitan sus conocimientos al personal subalterno, pero con la reducción de las horas de los médicos subalternos existe el problema de que los subalternos sigan encontrando tiempo para su propia formación. Con la reducción de la formación, la exposición a procedimientos como la apendicectomía es cada vez más importante, ya que los cirujanos deben aprender a tratar los casos difíciles además de los rutinarios. La exposición a un número suficiente de casos para la formación no siempre es posible. Además, parece que la incidencia de ingresos por apendicitis ha disminuido significativamente en la última década.4
Además de informarnos sobre quién realiza la apendicectomía y cuándo, los datos recogidos por el NCEPOD también revelan qué enfoque quirúrgico se utiliza. La mayoría de los pacientes con apendicitis fueron tratados mediante un abordaje estándar de tipo «plancha» o curvilíneo «Lanz», pero a un número significativo se les extirpó el apéndice a través de una incisión de laparotomía. Las heridas de laparotomía conllevan un mayor riesgo de hernia incisional y morbilidad que la incisión estándar, y es probable que sean menos estéticas y se asocien a períodos de recuperación más largos. En caso de duda sobre el diagnóstico, tal vez debido a la peritonitis o a la preocupación por la edad del paciente, los clínicos deben considerar si una investigación adicional (tomografía computarizada, por ejemplo) o una laparoscopia diagnóstica podrían ayudar. La necesidad de una laparotomía en un paciente con apendicitis es probablemente rara y nos preguntamos cuántos de estos casos podrían haber sido tratados adecuadamente a través de una incisión estándar, tal vez con laparoscopia de antemano para confirmar el diagnóstico…
Los datos presentados aquí indican que, en la actualidad, la mayoría de los pacientes que se someten a una apendicectomía laparoscópica lo hacen con un consultor presente y pocos son realizados por juniors sin supervisión. Esto puede implicar que pocos residentes se hacen competentes en la apendicectomía laparoscópica durante su formación o que muy pocos cirujanos han sido persuadidos de sus ventajas.
En los últimos años, algunos cirujanos han defendido el paso a la apendicectomía laparoscópica.5 Los defensores del enfoque laparoscópico citan ventajas como un diagnóstico más seguro y la minimización de los problemas de la herida. Una revisión Cochrane de 45 ensayos aleatorios demostró algunos beneficios potenciales del enfoque laparoscópico6 , pero se puede argumentar que son mínimos y, en la mayoría de las instituciones, el enfoque laparoscópico es probablemente más caro que el abierto. Quizá el mayor obstáculo para un uso más generalizado del abordaje laparoscópico sea la dificultad para alcanzar la competencia durante la formación.7 Por ejemplo, se informa de que los cirujanos pediátricos sólo pueden realizar una media de 1,6 procedimientos laparoscópicos y asistir a 2,3 cada año durante su formación de 6 años. Si las investigaciones posteriores apoyan el paso a la apendicectomía laparoscópica, el personal actual no habrá recibido la formación adecuada para este enfoque.
Este trabajo se ha centrado en la operación de apendicectomía y no se han revisado los pacientes sometidos a laparoscopia diagnóstica por sospecha de apendicitis en los que no se extirpó el apéndice. Un reciente estudio retrospectivo de laparoscopia por dolor abdominal8 confirmó la apendicitis en 910 de 1042 pacientes que se creía que padecían esta enfermedad. Se extirpó el apéndice de aspecto normal si no se encontraba ninguna otra causa de dolor abdominal, pero no se da información sobre cuántos de ellos fueron posteriormente reclasificados como inflamados en el examen patológico. Los autores aceptan que esto es controvertido. La laparoscopia diagnóstica es ciertamente una habilidad que deberíamos enseñar a nuestros alumnos, pero si es aceptable o no extirpar un apéndice normal sólo con fines de formación es otro debate.