Discusión
Este es el primer estudio que reporta el resultado de la apendicostomía y su uso entre niños preescolares con MRA. Los resultados apoyan el planteamiento de operar las apendicostomías de forma precoz, antes del inicio escolar. El estudio también muestra que el escaso cumplimiento de los enemas rectales refuerza la indicación de la apendicostomía, ya que se obtuvo el cumplimiento del manejo intestinal.
Dado que el manejo intestinal es esencial para lograr la limpieza fecal tanto en el inicio de la escuela como para la futura función intestinal, incluso los aspectos psicológicos deben ser respetados al considerar la apendicostomía.
Puede señalarse que una alta proporción de bebés normales entre los 2 y los 3 años de edad todavía usan pañales, evacuando de 1 a 3 veces al día. Sin embargo, su uso de pañales no conduce a que sean definidos como incontinentes y no pueden ser comparados con los niños incontinentes nacidos con MRA que hacen varias deposiciones diarias y rara vez están limpios entre ellas. Además, los niños aquí reportados tienen una prevalencia del 100% de malformaciones asociadas, especialmente malformaciones espinales, que pueden predecir una necesidad de apendicostomía en un futuro próximo de todos modos. Por lo tanto, está justificado realizar la operación de apendicostomía incluso en bebés de uno o dos años.
La población de niños con MRA pertenecientes a la zona de captación de nuestra única institución está bien controlada gracias al registro nacional de recién nacidos, el registro de diagnósticos, los registros de operaciones y el número de identificación nacional. La frecuencia de las apendicostomías fue similar para ambos sexos: 11/77 (14%) varones y 6/52 (12%) mujeres tuvieron una apendicostomía. Esta distribución podría ser cuestionable ya que la incontinencia fecal entre las mujeres con MRA en general es más frecuente que entre los varones . Una razón para la diferencia de género podría ser que los problemas derivados de la malformación anorrectal no se discuten tanto con las mujeres como con los hombres, y por lo tanto a las mujeres no se les puede ofrecer el mismo tratamiento, como la apendicostomía.
Los niños sometidos a apendicostomía se describen de acuerdo con la clasificación de Krickenbeck, y esto se ha hecho una vez anteriormente . En comparación con ese estudio, la distribución de las apendicostomías entre los subtipos de ARM fue similar para las fístulas rectovestibulares y las fístulas perineales, pero difirió para las fístulas rectouretrales y las cloacas: 47%, 12%, respectivamente, en este estudio frente a 25%, 20%, respectivamente, en el otro estudio. Los niños con fístulas bulbares rectouretrales, fístulas rectovestibulares y fístulas rectoperineales suelen tener un excelente pronóstico funcional cuando reciben un procedimiento reconstructivo técnicamente correcto. Sin embargo, hay excepciones, sobre todo cuando el niño tiene una malformación asociada como una malformación de la médula espinal o tiene una discapacidad neurológica. Esos niños tienen un pronóstico más débil y, por tanto, podrían beneficiarse de una apendicostomía.
En el presente estudio, la prevalencia de malformaciones asociadas a la ARM en los que se sometieron a una apendicostomía fue del 100%. Las anomalías de la médula espinal estaban presentes en el 70% y la vejiga neurógena en el 88%. Estas cifras son más elevadas que las comunicadas entre todos los niños con MRA, donde las anomalías asociadas estaban presentes en el 78% y las anomalías de la médula espinal en el 26% . Por lo tanto, parece que las anomalías de la médula espinal y de la vejiga urinaria podrían ser predictores de una futura necesidad de apendicostomía en un niño recién nacido con MRA.
La tasa de complicaciones en este estudio fue del 43%, lo que debe considerarse elevado. Las familias con niños en edad preescolar que se someten a una apendicostomía deben ser informadas de ello antes de la operación. Sin embargo, la tasa de complicaciones con estenosis y fugas fue inferior a la de los niños de más edad con MRA notificados anteriormente (tabla 6). Tal vez la corta edad podría ser una ventaja para evitar las estenosis, ya que parece que las cicatrices hipertróficas son menos comunes entre los niños más pequeños. La diferencia en la tasa de éxito en comparación con lo comunicado anteriormente puede abordarse señalando la corta edad de los niños, el carácter prospectivo del estudio con visitas frecuentes y regulares al centro de cirugía pediátrica implicado, y la diferencia en la duración del tiempo de observaciones en comparación con otros informes. Faltan los resultados a largo plazo, más de 10 años.
Además, no utilizamos ningún tapón descrito como eficaz para prevenir la estenosis del estoma en niños mayores . En cambio, el botón Chait, descrito anteriormente para la apendicostomía, se utiliza para los niños muy pequeños que no aceptan el sondaje. El botón Chait podría ser útil durante largos períodos, meses o años, probablemente funciona como un tapón y previene la estenosis. Por otro lado el botón de Chait puede ser motivo de infecciones. Una apendicostomía continente puede lograr los mismos o mejores resultados que los obtenidos por nosotros, sin el uso de un botón Chait. Sin embargo, la razón de utilizar el botón de Chait es, en parte, para evitar la formación de una estenosis en el estoma y, en parte, por las posibles dificultades para realizar el sondaje en niños pequeños.
La infección postoperatoria fue la complicación más común y requirió tratamiento antibiótico en 1/3 de los pacientes tras una mediana de 2-3 semanas de postoperatorio. Sólo otros pocos estudios han presentado la infección postoperatoria tras la apendicostomía. Las cifras comunicadas son del 0% en 163 pacientes con ARM y del 12-43% entre los niños con diferentes diagnósticos, incluida la ARM . La tasa de infección en nuestro grupo de niños es extremadamente alta. Esto puede explicarse por un seguimiento muy estrecho de nuestros pacientes y la tendencia a reaccionar ante problemas menores de la herida, definiéndolos como una infección de la herida tratable. Por otro lado, la cifra comunicada de un 0% de infecciones en 163 pacientes con MRA es increíblemente baja en comparación con nuestros resultados. En nuestra institución se ha cambiado la rutina a un control médico temprano después de 7-10 días de postoperatorio para iniciar el tratamiento temprano de una posible infección.
El resultado más inesperado fue que no hubo ninguna fuga fecal retrógrada entre los niños preescolares, en comparación con las tasas de fuga comunicadas anteriormente del 6% entre ARM y del 21-43% entre diferentes diagnósticos con una edad media de 8 años . Las razones de la falta de fugas retrógradas en los niños pequeños sólo pueden especularse. Quizás la válvula del apéndice es más continente en los niños más pequeños, lo que podría explicar la baja incidencia de fugas entre los niños preescolares. También el buen cumplimiento del lavado colónico diario, que fue reportado, podría traer una baja resistencia en el colon, lo que podría minimizar la presión hacia atrás y la fuga secundaria.
Otra razón podría ser la técnica de operación. La técnica utilizada en este estudio es muy sencilla, sin envolturas cecales ni movilización del ciego, sólo puntos de sutura del apéndice a la piel. En contraste con nuestros resultados, el único estudio anterior que comparaba las complicaciones en niños más pequeños (5,5 años) con los mayores (9,1 años) utilizó una técnica de operación ligeramente diferente y descubrió que las fugas y la necesidad de evacuación manual eran mayores entre los niños más pequeños . En algunos estudios se demuestra que una envoltura cecal es esencial para evitar una alta frecuencia de fugas; en otros estudios se demuestra que la envoltura cecal es innecesaria.
Un punto débil del estudio es que los síntomas se registraron retrospectivamente en 1/3 de los pacientes. La información sigue siendo fiable ya que se recogió a través del contacto con los padres y de la documentación de notas frecuentes en los expedientes. Otro punto débil es que la escala de síntomas de Krickenbeck es más adecuada para la medición preoperatoria y débil para la medición postoperatoria, ya que el documento principal recomienda que el registro se base en «cuáles serían los síntomas si usted/su hijo no tuviera un manejo intestinal» . Para llegar a un equilibrio, las preguntas postoperatorias del estudio se basaron en la situación «si su hijo sólo tuviera la apendicostomía»
Además, hay que tener en cuenta el riesgo de sesgo cuando el cirujano que opera participa en un estudio como éste, ya que el resultado podría tender a favorecer la operación. Somos conscientes de ello y tratamos de minimizar el sesgo delegando el seguimiento en dos médicos que no conocían a los pacientes y que no habían sido los cirujanos.
Los resultados de los cuestionarios muestran que el consumo de tiempo para el enema anterógrado es considerable y similar al de estudios anteriores. Este es un punto muy importante en la información preoperatoria, especialmente para las familias que tienen poca experiencia en enemas rectales. Un buen programa de control intestinal implementado correctamente lleva una semana. Esto puede ser cierto si el niño y sus tutores aceptan el régimen necesario y lo cumplen. Si no es así, se necesita un periodo más largo para probar la frecuencia y el tipo de enema. A veces, una aceptación tardía de la duración del procedimiento de enema en la vida diaria retrasa el cumplimiento y la limpieza fecal. Por lo tanto, es necesario informar a las familias de que pueden pasar meses hasta que el lavado colónico funcione bien porque hay que probar la cantidad y el tipo de enema individual, aunque se haya hecho antes con el enema rectal.
La información preoperatoria debe incluir también el riesgo de la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias ya comentadas, y el hecho de que un botón de Chait es útil durante un largo período, a veces años, especialmente en los niños más pequeños en los que el sondaje podría ser molesto debido a su actividad física.
Los resultados de este estudio no podrían apoyar el fracaso a largo plazo de las apendicostomías discutido en la literatura anterior, donde el 40% de los niños han dejado de usar la apendicostomía después de 5 años principalmente por problemas . Aunque el tiempo de seguimiento en nuestro estudio fue lo suficientemente largo: una mediana de 5 años, sólo 3/17 (18%) dejaron de utilizar la apendicostomía. Estos niños desarrollaron un control intestinal más tarde, tras un periodo de limpieza fecal debido al uso de la apendicostomía. Esto no significa que la operación no estuviera indicada para esos pacientes durante un periodo de su vida en el que tenían graves problemas de incontinencia. Las razones por las que esos tres pacientes dejaron de utilizar las apendicostomías fueron que se las arreglaban sin enemas. Todos ellos recomendarían la apendicostomía a otras personas.
Los seguimientos anteriores a largo plazo han demostrado que la estenosis y las reoperaciones llegan más tarde en el postoperatorio, con un tiempo medio de unos 8 meses. En nuestro estudio las complicaciones llegaron antes. Tal vez las razones, también a estos resultados, podrían estar relacionadas con la edad joven.