DISCUSIÓN
La mayoría de los datos indican que la elevación de la fosfatasa alcalina sérica se produce debido a la síntesis acelerada de novo de la enzima y su posterior regurgitación en el suero.1,2 Un aumento de la fosfatasa alcalina es un hallazgo de laboratorio común en el cáncer de colon, especialmente con metástasis hepáticas.6 Encontramos que los niveles de fosfatasa alcalina sérica son significativamente diferentes entre los pacientes con y sin metástasis hepáticas. Este hallazgo es consistente entre los niveles en el momento del diagnóstico así como los niveles finales. Los pacientes con metástasis en el hígado tienen un pronóstico significativamente peor en comparación con los que no tienen metástasis. Los pacientes con niveles finales de ALP elevados tienen una probabilidad 5,5 veces mayor de tener una metástasis hepática en comparación con los que tienen niveles normales de ALP. Este hallazgo es significativo ya que el IC del 95%, 2,4-13,0. No hay una diferencia significativa en cuanto a la edad en los distintos estadios; sin embargo, la edad media es menor entre los pacientes en estadio IV. Existe un claro aumento del nivel final de ALP a medida que aumenta el estadio. Sin embargo, no hay diferencias en el momento del diagnóstico. Un mayor porcentaje de mujeres pasó de niveles de ALP normales a elevados. Existe una clara distinción de los porcentajes pronósticos entre los estadios.
Osanaga et al7 realizaron un estudio prospectivo y comparativo entre la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) en el diagnóstico de las metástasis hepáticas en 48 pacientes con carcinomas digestivos. La fosfatasa alcalina fue menos sensible (0,50) que la GGT (0,86) pero fue más específica (0,96 frente a 0,88). El valor diagnóstico de la GGT (0,87) fue por tanto mayor que el de la PA (0,75). El valor predictivo positivo de la PA fue de 0,70 y el de la GGT de 0,57. El riesgo de detectar metástasis hepáticas era del 9% si la PA era normal y del 2% si la GGT era normal. En otro estudio, se estudiaron los niveles de GGT y de alfa 2 y alfa 1ALP frente al patrón de diseminación y el tiempo de supervivencia en pacientes con tumores en estadio III y IV de diversas localizaciones.8 No se registraron cambios significativos en la actividad de dichas enzimas en los casos de metástasis hepática única y de hígado sin metástasis. Se observó un ligero aumento de la actividad de las enzimas en los pacientes con afectación hepática pronunciada entre los meses 10 y 4 antes de la muerte. A continuación, se produjo un aumento brusco y marcado (3-4 veces lo normal) de los niveles durante los meses 4 a 3. Los cambios en la actividad enzimática en los últimos 12 meses se describieron con la ayuda de polinomas sobre la base de un análisis de regresión. Se estableció una correlación entre la masa hepática y el grado de aumento de los niveles de enzimas séricas. Viot et al9 comunicaron un nuevo indicador, la isoenzima de la ALP que migra a la región alfa 1 (ALP alfa 1), que parece ser más sensible y más específico, capaz de detectar el 97% de las metástasis hepáticas con una especificidad del 90%, en comparación con la GGT y la ALP total. Walach et al10 compararon las puntuaciones de fosfatasa alcalina leucocitaria (LAP) en sangre periférica y los niveles de CEA en plasma en 26 pacientes con cáncer colorrectal metastásico con los de 30 controles sanos. Los pacientes tenían metástasis en el hígado y el abdomen. La puntuación media de LAP en los pacientes con CCR metastásico fue significativamente mayor que en el grupo de control (246 ± 65 frente a 52 ± 26, P < 0,001); y el nivel medio de CEA en los pacientes fue también significativamente mayor que en los controles (110 ± 100 frente a 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). El cien por cien de los pacientes con CCR metastásico tenían puntuaciones elevadas de LAP y el 73% de estos pacientes tenían niveles elevados de CEA. Hubo una diferencia entre los niveles medios de CEA en los pacientes con metástasis hepáticas y los que tenían metástasis abdominales (162 ± 135 frente a 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Los resultados sugieren que, aunque ambos marcadores estaban elevados en el CCR metastásico, la puntuación LAP parece ser más útil para detectar la enfermedad metastásica, ya que encontramos un 11% de falsos negativos con el nivel de CEA y un 0% de falsos negativos con la puntuación LAP.
Nuestros datos y otros estudios indican que la ALP, además de otros marcadores, puede utilizarse como herramienta para la detección biológica de las metástasis hepáticas.11 El valor de la actividad sérica de la lactato deshidrogenasa (LDH), la ALP y la GGT se ha comparado con los hallazgos de la gammagrafía hepática en 30 pacientes con cáncer.12 Basándose en los resultados obtenidos, los autores concluyeron que los niveles de los marcadores biológicos estaban más significativamente aumentados en los procesos malignos del hígado de lo que la gammagrafía hepática podía registrar. En 133 pacientes laparotomizados por CCR se analizaron preoperatoriamente la 5-nucleotidasa, la ALP y la GGT en suero. La presencia de metástasis hepáticas se estableció en la laparotomía por palpación (prevalencia 19%). Los niveles de enzimas séricas estaban elevados en el 10% al 18% de los pacientes sin metástasis hepáticas y en el 48% al 64% de los pacientes con metástasis hepáticas. Se realizó una comparación entre el volumen tumoral estimado en el hígado y los niveles de enzimas séricas. Se calcularon los valores predictivos de las tres pruebas con diferentes límites de referencia. Se llegó a la conclusión de que ninguna de las pruebas utilizadas presentaba ventajas sobre las demás. Para aumentar el rendimiento diagnóstico, se puede utilizar otro límite de referencia distinto del normal en el laboratorio. Concluimos a partir de nuestros datos que un cambio en los niveles de ALP de más de 120 U/L puede ser indicativo de una progresión avanzada de la enfermedad. Está indicado realizar estudios prospectivos para confirmar el papel de la ALP como herramienta de detección de las metástasis hepáticas, así como de factor pronóstico en el cáncer colorrectal. El seguimiento de la elevación de los niveles de ALP en estos pacientes puede utilizarse de forma económica como indicador de metástasis hepáticas posteriores, especialmente en el marco de la vigilancia tras la resección o la terapia adyuvante. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva para determinar la influencia de los niveles preoperatorios de ALP en el pronóstico de 26 pacientes que habían sido sometidos a resección de metástasis hepáticas de CCR en el Roswell Park Cancer Institute.6 Veinte de estos pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo A estaba formado por 7 pacientes que sobrevivieron al menos 24 meses sin ninguna evidencia de enfermedad y estaban libres de enfermedad en el momento de este informe. El grupo B estaba formado por 13 pacientes que recurrieron o murieron por metástasis tras la resección hepática. Los niveles preoperatorios de ALP mostraron claramente que un nivel elevado antes de la cirugía se asociaba a un mal pronóstico en la mayoría de los casos. En el grupo A, sólo uno de 7 pacientes tenía un nivel elevado, mientras que 7 de 13 pacientes del grupo B tenían niveles elevados de ALP preoperatorios. Este pequeño estudio sugiere que los niveles preoperatorios de fosfatasa alcalina podrían ser útiles para determinar el pronóstico de los pacientes considerados para la resección curativa de la metástasis hepática solitaria del carcinoma colorrectal. La decisión de utilizar determinados agentes quimioterapéuticos en pacientes con CCR también parece estar relacionada con la fosfatasa alcalina, ya que los niveles elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina se asocian a una disminución exponencial del aclaramiento del irinotecán.13
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