Los antifibrinolíticos se han utilizado cada vez más durante las operaciones asociadas a un alto riesgo de hemorragia. La nueva investigación y comprensión de la coagulación y el acceso a los monitores de coagulación en el punto de atención permiten una estrategia de gestión de la coagulación perioperatoria dirigida por objetivos. Algunos fármacos, como la aprotinina y las soluciones de hidroxietilalmidón, han sido suspendidos temporalmente del mercado debido a problemas de seguridad.
Las directrices de transfusión recientes recomiendan los antifibrinolíticos (Clase 1A) para su administración rutinaria en procedimientos cardíacos si no hay contraindicaciones.
La fibrinólisis es un proceso fisiológico en el que el plasminógeno activado elimina el exceso de fibrina y promueve una mejor formación del coágulo de fibrina y la cicatrización de las heridas. El activador tisular del plasminógeno (t-PA) y otros activadores del plasminógeno son agentes de primera línea en la terapia de lisis. Los inhibidores de este proceso actúan en el paso en el que el plasminógeno se convierte en plasmina, mediante el bloqueo inverso de los sitios de unión a la lisina de la plasmina o mediante la inhibición activa de la plasmina a través de la inhibición de la serina proteasa. Los fármacos utilizados para la inhibición de la fibrinólisis son los análogos de la lisina, el ácido tranexámico y el ácido ε-aminocaproico, y el inhibidor de la serina proteasa, la aprotinina. La aprotinina también inhibe la calicreína y la tripsina, y disminuye la activación de los neutrófilos y las plaquetas.
La inhibición de la fibrinólisis reduce las hemorragias y las transfusiones de sangre en muchos tipos de cirugía. La derivación cardiopulmonar (CEC) y la cirugía cardiovascular activan las vías inflamatorias, las cascadas de coagulación y la fibrinólisis. Además, la hemodilución y la hipotermia durante la CEC también tienen efectos perjudiciales sobre la coagulación. Sin embargo, un tercio de los pacientes sometidos a bypass coronario sin bomba reciben productos sanguíneos y este porcentaje podría reducirse con el uso de antifibrinolíticos. El estado de hipercoagulabilidad regional descrito recientemente, que da lugar a episodios tromboembólicos, también podría evitarse con el uso de antifibrinolíticos.
Aunque los antifibrinolíticos son fármacos útiles en el tratamiento de la coagulación óptima, no son un fármaco para todos los fines. En la cirugía electiva, en la primera evaluación ambulatoria debe preguntarse por el tipo y la combinación de agentes antitrombóticos, la presencia de stents liberadores de fármacos, los trastornos de la coagulación heredados o adquiridos o la disfunción de órganos, la presencia de anemia e incluso las consideraciones religiosas. Debe discutirse la interrupción de los fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios de vida media larga y el puente con agentes de corta duración para el periodo perioperatorio. Los cirujanos deben garantizar una hemostasia meticulosa y aplicar técnicas quirúrgicas que ahorren sangre. La administración tópica de antifibrinolíticos es cada vez más habitual, pero según la declaración de consenso de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva (ISMICS) de 2011 no se recomienda. Los anestesiólogos deben optimizar las estrategias de conservación de la sangre y de salvamento celular, así como la correcta administración y titulación de los agentes farmacológicos para evitar la coagulopatía. La optimización de la gestión de fluidos intraoperatoria para evitar la hemodilución también es importante. Los instrumentos en el punto de atención proporcionan información adicional sobre el estado de coagulación (tiempo de coagulación activado, tromboelastografía). Éstos proporcionan información más detallada sobre el sistema hemostático, apoyando la seguridad del paciente.
La protinina se consideró el mejor enfoque farmacológico para la conservación de la sangre en la cirugía cardíaca. En consecuencia, la gran mayoría de los estudios sobre este tema utilizaron la aprotinina y sólo se disponía de pocos informes sobre los análogos de la lisina. En 2008, la aprotinina se retiró del mercado tras la publicación anticipada de los resultados del estudio Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART), que descubrió un aumento de la mortalidad asociado a su uso . Posteriormente, una conferencia internacional de consenso identificó a la aprotinina como uno de los pocos fármacos que aumentan la mortalidad a 30 días después de la cirugía cardíaca . Más recientemente, los datos del estudio BART han sido reanalizados de forma independiente por la Agencia Europea del Medicamento y el Ministerio de Sanidad de Canadá, y ambas agencias han recomendado el levantamiento de la suspensión de la aprotinina, sugiriendo que puede utilizarse en la cirugía cardíaca no compleja. Aunque los beneficios de la aprotinina parecen ser mayores en los procedimientos quirúrgicos cardíacos más complejos, el efecto sobre la mortalidad y la morbilidad en este grupo de pacientes de alto riesgo no ha sido definido por ensayos controlados aleatorios con suficiente potencia estadística.
Un reanálisis actualizado de la Base de Datos Cochrane no ha encontrado diferencias en la mortalidad cuando se comparó la aprotinina con el control de placebo . Del mismo modo, no hubo diferencias en la mortalidad si se compara la aprotinina con el ácido tranexámico o con el ácido épsilon aminocaproico. Sin embargo, el riesgo de muerte fue mayor en los pacientes tratados con aprotinina cuando se comparó con ambos análogos de la lisina, si se incluyeron los datos del estudio BART, (riesgo relativo 1,22; intervalo de confianza del 95%: 1,08-1,39) .
El ácido tranexámico y el ácido ε-aminocaproico parecen no aumentar la aparición de eventos tromboembólicos, pero son pocos los estudios que han incluido criterios de valoración relevantes en su diseño, por lo que la base de pruebas es incompleta . El ensayo Aspirina y Ácido Tranexámico para la Cirugía de la Arteria Coronaria (ATACAS) está inscribiendo a 4.600 pacientes de cirugía cardíaca para evaluar definitivamente el riesgo de complicaciones trombóticas en este contexto . Un estudio retrospectivo mostró un aumento del doble de convulsiones en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto, incluso después de ajustar la puntuación de propensión. No se recomienda la administración de ácido tranexámico en neonatos y lactantes menores de 12 meses de edad.
Las directrices recientes establecen que el ácido ε-aminocaproico y el ácido tranexámico reducen la exposición a las transfusiones de sangre alógena en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con bomba. Se recomienda el uso rutinario de estos agentes como parte de la estrategia de conservación de la sangre, especialmente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con bomba (Clase I, Nivel A) y también en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía de bypass coronario sin bomba (OPCAB) (Clase I, Nivel A). Es importante no superar las dosis totales máximas de ácido tranexámico (50-100 mg/kg) debido a la potencial neurotoxicidad en los ancianos y en los procedimientos a corazón abierto (Clase IIb, Nivel C).