En este número de Critical Care, Hendriks y sus colegas informan sobre el uso de DNasa nebulizada o endotraqueal en pacientes pediátricos con atelectasia. La atelectasia pulmonar es una de las anomalías más comunes encontradas en la radiografía de tórax y está causada por una variedad de procesos. Estos incluyen: atelectasias de reabsorción causadas por la reabsorción del aire alveolar distal a las lesiones obstructivas de las vías respiratorias; atelectasias adhesivas por el aumento de la tensión superficial y la deficiencia de surfactante después de una neumonía asociada al ventilador; atelectasias pasivas causadas por la disfunción diafragmática o la hipoventilación; atelectasias compresivas debido a lesiones intratorácicas que ocupan espacio o a la distensión abdominal; y atelectasias de cicatrización debido a la fibrosis pulmonar. Por lo tanto, cuando se evalúa a un paciente con atelectasia, es importante comprender el mecanismo, la causa y la importancia funcional de la atelectasia en ese paciente antes de poder desarrollar posibles estrategias de tratamiento, ya que no es probable que un único tratamiento tenga éxito en todas las formas de atelectasia.
Al revisar la literatura se hace evidente que hay una completa falta de estudios basados en la evidencia para guiar el manejo de este problema común. Las modalidades de tratamiento que se han descrito incluyen la fisioterapia torácica, los broncodilatadores, la broncoscopia de fibra óptica, la DNasa, la presión positiva al final de la espiración y el surfactante.
La fisioterapia torácica es la terapia tradicional de primera línea para la atelectasia; sin embargo, incluso para esta terapia básica, se carece de pruebas: sólo hay dos estudios publicados. En 57 niños ventilados, la fisioterapia torácica con lavado salino y tos simulada consiguió mejorar la expansión pulmonar en el 84% de los pacientes . Si la fisioterapia fracasa, el examen adicional de la radiografía de tórax para identificar el nivel de aire broncograma puede ser útil para identificar si la obstrucción de las vías respiratorias es la causa y para determinar si los bronquios lobulares proximales o distales están afectados . La broncoscopia de fibra para aspirar las secreciones se ha utilizado en el tratamiento de la obstrucción proximal de las vías respiratorias, y se ha comprobado que resuelve la atelectasia con éxito en 26 de 35 (74%) pacientes de cuidados intensivos pediátricos . Sin embargo, en un pequeño ensayo de control aleatorio, la broncoscopia de fibra óptica no mejoró la tasa de resolución de la pérdida de volumen en comparación con la fisioterapia torácica, y puede tener efectos adversos sobre la presión intracraneal. Los broncodilatadores nebulizados se recomiendan tradicionalmente para el tratamiento de la atelectasia . En los pacientes con broncoconstricción aguda, un broncodilatador puede aumentar el diámetro de las vías respiratorias y, por tanto, mejorar el aclaramiento de las secreciones, pero no hay estudios publicados que evalúen su uso en el tratamiento de las atelectasias en pacientes asmáticos o no asmáticos. En lactantes y niños con bronquiolitis, la adrenalina nebulizada (epinefrina) para disminuir el edema de la mucosa de las vías respiratorias y, por tanto, aumentar el diámetro de las mismas, puede ser más beneficiosa que los broncodilatadores.
La aplicación nebulizada o traqueal directa de DNasa reduce las propiedades viscoelásticas de las secreciones purulentas de las vías respiratorias al descomponer el ácido desoxirribonucleico altamente polimerizado. La reducción de la viscosidad de las secreciones facilita su eliminación, por lo que la DNasa puede reducir la obstrucción mucosa de las vías respiratorias y, por tanto, mejorar la atelectasia. De nuevo, no hay ensayos de control aleatorios que evalúen su uso en el tratamiento de la atelectasia, pero hay un ensayo aleatorio de 75 lactantes con bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, que muestra una mejora en las puntuaciones de las radiografías de tórax en los pacientes a los que se les administró DNasa nebulizada. Para el tratamiento de la atelectasia, hay cinco pequeñas series de casos publicadas que describen el uso satisfactorio de la DNasa en uno a cinco pacientes.
Hendriks y sus colegas describen ahora el uso de la DNasa en la mayor serie de casos retrospectiva publicada hasta ahora, en la que participaron 25 niños con atelectasia persistente a pesar de la fisioterapia y los broncodilatadores. En este estudio, el 68% de los pacientes mejoraron tras la administración de DNasa. La falta de mejoría en todos los pacientes podría haberse debido en parte a las diversas etiologías y factores predisponentes presentes, que incluían la malacia de las vías respiratorias, el retraso psicomotor, la enfermedad neuromuscular, la enfermedad cardiovascular, las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar crónica. Es más probable que la DNasa mejore la atelectasia debida al taponamiento mucoso de las vías respiratorias, y algunos de estos pacientes habrían tenido otros mecanismos de atelectasia como la pasiva y la inducida por adhesivos. También cabe destacar la observación de que la administración directa de DNasa por vía traqueal provocó un deterioro en tres pacientes debido a la presunta movilización rápida de la mucosa como resultado de la mayor dosis administrada. Esto no ocurrió después de la administración nebulizada de la DNasa, lo que sugiere que si se utiliza la administración traqueal directa, debería probarse inicialmente una dosis pequeña.
Para la atelectasia no debida a la obstrucción mucosa de las vías respiratorias, se ha utilizado el aumento de la presión al final de la espiración y dio como resultado la resolución completa de la atelectasia lobar en cuatro pacientes y la reexpansión de la atelectasia en estudios experimentales . La atelectasia en 12 adultos ventilados se asoció con un aumento de las proteínas totales, marcadores inflamatorios y una reducción del surfactante en el líquido de lavado broncoalveolar, lo que sugiere un aumento de la permeabilidad alveolar-capilar, graves anomalías del surfactante y signos de reacción inflamatoria local . Esto sugiere un posible papel del surfactante, y se ha utilizado con éxito para reexpandir la atelectasia lobar izquierda en un adulto con asma . Es curioso que el surfactante no se haya utilizado más ampliamente en el tratamiento de la atelectasia; sin embargo, los volúmenes tradicionales utilizados (4 ml/kg) son grandes, lo que supone un mayor gasto. Los volúmenes pequeños pueden ser igual de eficaces: 0,5 ml/kg de fluorocarbono facilitan el reclutamiento pulmonar al reducir la tensión superficial y despegar las superficies pulmonares adheridas en conejos sometidos a un lavado con solución salina.
En general, sin embargo, está claro que hay muy pocos estudios publicados disponibles para guiar nuestro tratamiento de la atelectasia lobar, que es una complicación común en los pacientes críticos; se necesitan urgentemente más estudios. Hay que elogiar a Hendriks y sus colegas por intentar llenar este vacío.