Discusión
El tratamiento de la espondilitis anquilosante es complicado por una etiología indefinida, por las exacerbaciones y remisiones y por la progresión lineal de la enfermedad. Las estrategias actuales de tratamiento pueden incluir productos farmacéuticos, ejercicio y dieta.
Las terapias farmacéuticas para la EA incluyen los AINE, los fármacos modificadores de la enfermedad antirreumática y las terapias recientemente desarrolladas dirigidas al factor de necrosis tumoral alfa.22 No hay pruebas consistentes en la literatura de que los AINE tengan un efecto beneficioso sobre la movilidad del esqueleto23 y no se ha demostrado que ninguna terapia farmacológica prevenga el daño estructural en la espondiloartritis.24 Nuestro paciente optó por interrumpir su uso de AINE con receta debido a los efectos secundarios gastrointestinales. Otras terapias farmacéuticas disponibles en ese momento pueden haber ofrecido beneficios a este paciente, pero él expresó su interés en disminuir su dependencia de los productos farmacéuticos para controlar su enfermedad.
Tradicionalmente se recomienda el ejercicio para preservar la flexibilidad, la movilidad y la postura erguida.25 Un estudio llegó a la conclusión de que el ejercicio regular durante un período de 5 años previno la disminución de la movilidad de la columna vertebral.25 El ejercicio moderado y regular puede ser beneficioso tanto para el estado funcional como para la actividad de la enfermedad, pero puede ser la consistencia y no la cantidad del ejercicio lo más importante.14 En una revisión sistemática de las intervenciones fisioterapéuticas en la EA realizada por Dagfinrud,26 tres ensayos controlados aleatorios sólidos utilizaron el ejercicio como la principal intervención de tratamiento.27,28,29 Los resultados de estos estudios fueron mixtos, con algunos beneficios a corto plazo para el dolor, la rigidez y la movilidad de la columna vertebral, pero no hubo pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de las intervenciones fisioterapéuticas para la EA.26 El paciente de nuestro estudio, como se ha descrito anteriormente, estaba en un programa de ejercicio auto regulado que se mantuvo sin cambios antes del tratamiento y durante el curso del mismo. Cualquier beneficio del ejercicio en este estudio fue controlado por el programa de ejercicio consistente del paciente antes y durante nuestro tratamiento.
Aunque no se intentaron modificaciones dietéticas en este caso, hay informes de pacientes que utilizan la dieta para aliviar los síntomas reumáticos.30 En dos estudios de casos específicos una dieta vegana,31 y una dieta baja en almidón32 proporcionaron una mejora en los síntomas de la EA. Como en nuestro estudio no se intentaron modificaciones dietéticas, la dieta se consideró un factor de confusión poco probable.
Este caso apoya el uso del tratamiento quiropráctico en la EA. El paciente declaró que el tratamiento causó un aumento de los síntomas poco después del tratamiento, pero esto fue seguido por una disminución a largo plazo de los síntomas durante el plan de tratamiento. Este hallazgo subjetivo fue apoyado en sus puntuaciones BASFI y BASDAI durante el curso de 18 semanas de tratamiento. El BASDAI consta de seis preguntas analógicas visuales relacionadas con los cinco síntomas principales de la EA: fatiga, dolor espinal, dolor/inflamación articular, sensibilidad localizada y rigidez matutina.21 El índice de actividad de la enfermedad de la espondilitis ha demostrado ser rápido, sencillo, fiable (r = 0,93; p < 0,001), sensible al cambio y evalúa todo el espectro de la EA.21 También muestra una buena fiabilidad de la prueba y una buena consistencia interna.33 El BASFI consta de ocho preguntas sobre actividades relacionadas con la anatomía funcional y dos preguntas que evalúan la capacidad del paciente para enfrentarse a su vida.11 Las preguntas se responden en una escala visual analógica de 10 cm y la media de las 10 preguntas da la puntuación global del BASFI (0-10).11 La reproducibilidad del BASFI es buena (r = 0,89, p < 0,001)11 y ha demostrado ser sensible a la hora de documentar la mejora de la capacidad funcional de los pacientes durante un periodo de 3 semanas (cambio de la puntuación media = -1,07, p = 0,004).11 Las puntuaciones del BASFI de los pacientes se compararon bien con las pruebas funcionales realizadas por un observador externo.11 Para este estudio de caso, se eligió el BASFI porque se cree que responde mejor que el Índice Funcional de Dougados (DFI) y que la versión específica de la EA del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ-S).34 Además, el BASFI ha demostrado ser superior en la detección de cambios en el rendimiento funcional, es sensible a los cambios en todo el espectro de la enfermedad11 y es rápido y fácil de completar. También se evaluó la expansión del tórax y la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo para medir la gravedad de la enfermedad en la EA.35 Además de la mejora en el BASFI y el BASDAI, también se observaron mejoras en la expansión del tórax y la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo. Estas pruebas son empíricas y objetivas por naturaleza y apoyan la eficacia de la terapia quiropráctica, incluida la terapia manipulativa quiropráctica, en el aumento de la función y la disminución de la actividad de la enfermedad en este paciente con EA.
La terapia manipulativa quiropráctica puede ser una opción de tratamiento eficaz para disminuir el dolor y aumentar la función articular en pacientes con EA. Sin embargo, los pacientes con EA pueden ser disuadidos de buscar la terapia de manipulación quiropráctica por su médico o por su sociedad de apoyo.36,37 Hay que tener en cuenta una serie de factores de riesgo para garantizar la utilización segura de la terapia de manipulación quiropráctica en el tratamiento de la EA. Los pacientes con EA pueden tener articulaciones agudamente inflamadas y las directrices de la práctica quiropráctica aconsejan que la manipulación de las articulaciones agudamente inflamadas está contraindicada.38 La osteoporosis puede producirse al principio de la enfermedad, lo que predispone a los pacientes a un aumento de las fracturas por compresión vertebral y de las fracturas espinales traumáticas de la columna cervical.39 También existe un mayor riesgo de compresión traumática de la médula espinal, que se calcula que es 11 veces mayor en la población con EA en comparación con la población en general.40 Se ha sugerido que la prevención de los movimientos bruscos del cuello es de vital importancia en los pacientes con espondilitis anquilosante de la columna cervical.41 Se ha informado de un caso de paraplejia tras la manipulación quiropráctica de un paciente con espondilitis anquilosante.42 Aunque estos factores de riesgo son considerables, sólo están presentes en una minoría de casos de EA. Sin embargo, en los casos subagudos y crónicos de EA, sin indicaciones locales de laxitud ligamentosa, subluxación anatómica o anquilosis, la manipulación quiropráctica no está contraindicada.38 Los autores están de acuerdo con el uso cauteloso de la manipulación articular en la EA, sin embargo, en este caso, la manipulación espinal de las articulaciones no contraindicadas se continuó a lo largo de las 18 semanas de tratamiento.
Es importante volver a evaluar la columna cervical de los pacientes con EA que reciben manipulación espinal cervical. La EA puede afectar a la columna cervical y, con la progresión, puede dar lugar a una disminución de la movilidad del cuello y a un aumento de la cifosis cervical.43 En un estudio de 61 pacientes con EA en la población marroquí, el 70% tenía una historia de dolor nocturno cervical con rigidez matutina asociada.43 La afectación radiológica de la columna cervical se observó en el 54%, siendo la cuadratura del cuerpo vertebral y la afectación de la articulación facetaria las más frecuentes. La afectación radiológica y clínica de la columna cervical aumentó con la edad y la duración de la enfermedad. La prevalencia de las anomalías radiográficas de la columna cervical fue: 19,6% después de 5 años, 29,9% después de 10 años, 45,1% después de 15 años y 70% después de 20 años. De los 61 pacientes marroquíes con EA observados, 12 pacientes con dolor de cuello no presentaban signos radiológicos cervicales y, en particular, dos pacientes con signos radiológicos cervicales no informaban de dolor de cuello. Dado que el dolor de cuello no predice adecuadamente los cambios radiográficos, es necesario reevaluar con frecuencia la columna cervical de los pacientes con EA para descartar contraindicaciones locales a la terapia de manipulación de la columna cervical.
La subluxación atlantoaxial espontánea (SAA) puede ser una complicación grave en los trastornos reumáticos, incluidas las espondiloartropatías seronegativas como la EA.44,45,46 Esto supone un riesgo considerable para la manipulación de las altas cervicales. La inestabilidad del ligamento transverso es una complicación potencialmente mortal que tradicionalmente se ha considerado un hallazgo tardío en la EA.45 Sin embargo, los estudios actuales contradicen la noción de que la EA es un hallazgo tardío en la enfermedad.44,47,48 y ha sido una complicación de presentación temprana en algunos pacientes con EA.47,48 Además, la presencia de subluxación atlantoaxial no se asocia a un aumento de la duración de la enfermedad.44 Se investigó la prevalencia de SAA en 103 pacientes consecutivos con una duración media de 10 años de EA y se observó una prevalencia de SAA anterior del 21% y vertical del 2%.44 Este hallazgo es más elevado que el comunicado previamente en otros estudios, que han informado de una incidencia atlantoaxial del 2-15%.49,50,51 Se demostró que la SAA anterior se asociaba con un aumento del grado de sacroilitis radiológica, mientras que otros factores, como la duración de la enfermedad, la artritis periférica, los síntomas actuales, el índice funcional, el uso de esteroides y el HLA-B27 no se asociaban estadísticamente con la SAA anterior.44 Así pues, los síntomas clínicos no parecen predecir la presencia de SAA, y sólo los hallazgos radiográficos se muestran sólidos. Un seguimiento de dos años de los pacientes con SAA realizado por Ramos-Remus52 reveló que el 32% de los pacientes con SAA mostraban una progresión radiológica con o sin síntomas neurológicos.
El SAA puede producir una serie de signos y síntomas neurológicos diferentes, pero la mayoría de los pacientes con SAA presentan pocos o ningún signo o síntoma neurológico.44 La falta de signos y síntomas del SAA puede enmascarar la patología subyacente, creando un potencial de desastre si el quiropráctico lo maneja de forma inadecuada. La inestabilidad ligamentosa, como el SAA, es una contraindicación local absoluta para los procedimientos de empuje de alta velocidad.38 En la actualidad, no hay acuerdo en la literatura sobre la distancia mínima necesaria para diagnosticar el SAA anterior. Se ha sugerido la existencia de AAS si el ADI es de 4 mm o superior.44 Recientemente, se ha diagnosticado AAS clínicamente con un ADI igual o superior a 3 mm.43 Nuestro paciente, que tiene una AS confirmada, una probable afectación de la columna cervical en C5-C6 y un ADI de 3 mm, sugiere AAS. Por lo tanto, la manipulación de los segmentos vertebrales C0-C1, C1-C2 y C5-C6 se consideró una contraindicación en este caso. El paciente de nuestro estudio había recibido manipulaciones de altas cervicales en el año anterior a su presentación a los autores. Las radiografías laterales de la columna cervical obtenidas en flexión son esenciales para poner en primer plano este problema clínico y disminuir el riesgo del paciente asociado a la manipulación de la columna cervical superior. El aumento de la incidencia y la naturaleza potencialmente silenciosa de la afectación del ligamento transverso, con pocos síntomas neurológicos clínicamente significativos, junto con nuestra experiencia clínica, ponen de relieve la importancia de obtener radiografías laterales de la columna cervical en flexión en los pacientes con EA. Los autores de este estudio de caso aconsejan que se consideren las radiografías en flexión para todos los pacientes con EA, antes de la manipulación de la columna cervical superior, independientemente de la duración de la enfermedad o de los síntomas actuales. El aumento de la IDA crea una contraindicación local para la manipulación, pero como se sugiere en este caso, los pacientes con contraindicaciones locales para la manipulación pueden seguir beneficiándose de la manipulación de otras articulaciones. Por lo tanto, no se debe desanimar a estos pacientes para que busquen una terapia de manipulación quiropráctica.
Este estudio estaba limitado en cuanto al tamaño de la muestra, el diseño experimental y por variables no controladas. En concreto, se utilizaron otras modalidades como la terapia de tejidos blandos, las movilizaciones de costillas y la corriente interferencial, además de la manipulación y movilización quiropráctica de la columna vertebral. La terapia de tejidos blandos y la corriente interferencial fueron reportadas por el paciente para disminuir la sensibilidad inicial asociada con la recepción de la manipulación espinal. Se intentó garantizar que el programa de ejercicios, la dieta y la ingesta de suplementos de este paciente se mantuvieran constantes a lo largo de todo el proceso, pero es posible que se produjera cierta variabilidad a lo largo de las 18 semanas de estudio. Además, la espondilitis anquilosante se caracteriza por periodos de exacerbaciones, que pueden confundir aún más los resultados. En concreto, no es posible demostrar que el cambio en el BASDAI o el BASFI fuera un efecto del tratamiento y no simplemente una mejora o remisión de los síntomas tras una exacerbación. El paciente de nuestro estudio funcionaba a un nivel alto antes de comenzar el tratamiento, como indica la baja puntuación del BASFI en la línea de base. Esto creó una situación en la que había menos rango para medir el efecto del tratamiento. Así, a diferencia del BASDAI, los valores del BASFI se limitaron al extremo inferior de la escala, oscilando entre 0,52 y 0,08, antes y después del tratamiento. Sin embargo, un objetivo importante del tratamiento es mantener y/o mejorar la función en los pacientes con EA, e incluso un pequeño cambio en la puntuación del BASFI es un resultado favorable. Además, la discapacidad funcional es el resultado más importante para los pacientes a la hora de reducir los costes financieros asociados a la EA.53 En retrospectiva, las evaluaciones de seguimiento continuadas, posiblemente a los 6 y 12 meses, habrían sido útiles para determinar si estos beneficios eran duraderos. Sin embargo, los resultados de este estudio de casos sugieren que la manipulación y la movilización quiropráctica pueden mejorar la función, la actividad de la enfermedad y la sintomatología en pacientes con EA.
La terapia manipulativa quiropráctica ha sido bien respaldada como un complemento útil para limitar el dolor y mejorar la función en individuos con dolor de espalda no específico.54 En este paciente, la terapia manipulativa quiropráctica también ha demostrado ser un complemento útil para el tratamiento del dolor de espalda específico y la sintomatología debida a la espondilitis anquilosante. La terapia quiropráctica ha facilitado un aumento de la función y una disminución de la actividad de la enfermedad en este paciente con EA. Por lo tanto, la terapia de manipulación quiropráctica puede proporcionar una opción de tratamiento integral y eficaz en el manejo clínico de esta enfermedad. Se requiere más investigación para corroborar una relación concluyente de causa/efecto entre la terapia de manipulación quiropráctica y la mejora en individuos con espondilitis anquilosante.