Las infecciones del torrente sanguíneo (ISB) son enfermedades infecciosas definidas por la presencia de microorganismos bacterianos o fúngicos viables en el torrente sanguíneo (demostrada posteriormente por la positividad de uno o varios hemocultivos) que provocan o han provocado una respuesta inflamatoria caracterizada por la alteración de parámetros clínicos, de laboratorio y hemodinámicos. En este sentido, las definiciones de ISB y de sepsis son dos caras del mismo fenómeno, ya que la sepsis es un síndrome infeccioso desencadenado por una enfermedad infecciosa, mientras que la ISB es una sepsis desencadenada por microorganismos viables que circulan en el torrente sanguíneo. Por supuesto, la ISB puede ir precedida, seguida o ser concomitante a una enfermedad infecciosa localizada, como endocarditis, neumonía, ITU, meningitis y otras. El interés de centrarse en la ISB, en lugar de en la infección en general, radica en la certeza diagnóstica inherente a un hemocultivo positivo, aunque la contaminación es posible.
Por regla general, la ISB puede clasificarse en 3 grupos principales, a saber si se producen
- (i) en huéspedes inmunológicamente normales, con las defensas intactas,
- (ii) en pacientes con una condición fisiológica que perjudica las defensas, (recién nacidos, ancianos)
- (iii) en pacientes afectados por condiciones patológicas o farmacológicas que predisponen a las infecciones.
El primer grupo incluye, por ejemplo, las enfermedades por N. meningitidis y S. pyogenes, las ISB por estreptococos viridanos durante la endocarditis valvular nativa en niños, adolescentes o adultos jóvenes, las bacteriemias por S. pneumoniae y S. aureus posteriores a la gripe, y la Salmonella typhi y no typhi en determinadas zonas del mundo; en la mayoría de los casos se trata de infecciones de inicio comunitario, aunque a veces se diagnostiquen a las pocas horas del ingreso. Las ISB y las meningitis adquiridas en la comunidad en huéspedes normales son preocupantes, sobre todo teniendo en cuenta las reiteradas recomendaciones de muchas autoridades de no utilizar antibióticos sin una razón adecuada y el consiguiente riesgo de no tratar una infección que parece banal, pero que podría ser peligrosa. De hecho, la frontera en términos de diagnóstico diferencial inicial entre una infección viral y una enfermedad bacteriana insidiosa más grave puede ser borrosa. La dificultad para hablar o la confusión, los escalofríos extremos o el dolor muscular, la oliguria, los problemas respiratorios, la palidez de la piel y el descenso de la presión arterial son síntomas potencialmente asociados a la sepsis inicial que deben reconocerse.
El segundo grupo de ISB engloba las infecciones en pacientes con un sistema inmunitario inmaduro o envejecido. Los patógenos son frecuentes y sorprendentemente similares en los dos extremos de la vida, e incluyen Listeria, infecciones estreptocócicas y neumocócicas del grupo B, E. coli, Klebsiella spp. y Candida.
El tercer grupo de ISB, que puede ser tanto adquirido en la comunidad como en el hospital, puede estar causado por prácticamente cualquier patógeno, desde Gram positivos hasta Gram negativos y hongos. Incluye las infecciones en pacientes con inmunodeficiencia adquirida o heredada, afectados por enfermedades como la diabetes, que se asocian a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, y las que pertenecen a la gran área de las infecciones asociadas a la atención sanitaria y nosocomiales, propias de la medicina moderna, en la que el uso de terapias inmunosupresoras y citotóxicas o la cirugía altamente invasiva se han convertido en prácticas habituales. De hecho, el progreso de la medicina moderna ha obtenido resultados inimaginables en las últimas décadas, en la terapia de muchas enfermedades, en medicina, cirugía y cuidados intensivos, en adultos y en niños, pero no sin pagar un precio. Uno de los efectos adversos de la medicina moderna ha sido la creación de una población de pacientes definida como comprometida o inmunocomprometida, con defectos únicos o múltiples de los mecanismos de defensa, que predisponen a infecciones graves debidas a patógenos oportunistas. Hemos aprendido que la capacidad de un microorganismo para causar enfermedad es una función no sólo de su virulencia intrínseca, sino también de la competencia inmunológica del huésped y de la alteración de sus barreras de defensa.
Ciertamente, las categorizaciones anteriores son imperfectas y existen solapamientos. Uno de ellos es, por ejemplo, la población de pacientes con cáncer, en la que el riesgo de infección es el resultado de una interacción entre la enfermedad subyacente, que por sí misma puede alterar los mecanismos de defensa tanto mecánicos como inmunológicos, y la toxicidad relacionada con la quimioterapia. Sin embargo, esta categorización es útil para describir la realidad de las enfermedades infecciosas en la actualidad. Recientemente se han publicado un par de revisiones interesantes sobre este tema.1,2
La epidemiología global de las ISB es muy difícil de evaluar, porque los estudios se realizaron con metodologías diferentes (incidencia y prevalencia, por ejemplo) e incluyeron poblaciones de pacientes y tipos de hospitales muy distintos. La incidencia de las ISB varía sustancialmente entre las tres categorías que hemos intentado definir anteriormente. Especialmente dentro de la tercera categoría, la incidencia depende de la enfermedad subyacente, el país, el tipo de hospital, el tipo de sala y la duración de la hospitalización, llegando a ser del 30% en la población de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT)3. En cuanto a las ISB adquiridas en la comunidad, Laupland y sus colaboradores1 , que revisaron varios artículos sobre las ISB de inicio en la comunidad, encontraron una incidencia anual que variaba entre 40 y 154/100.000 habitantes. En cuanto a las infecciones asociadas a la atención sanitaria, un estudio fundamental realizado por Hilmar Wisplinghoff y sus colaboradores en 2003,4 informó de más de 24.000 casos de ISB en 49 hospitales de EE.UU. durante un periodo de 7 años, con una incidencia de 6 casos/100.000 ingresos hospitalarios. Este artículo proporciona información importante, incluyendo, por ejemplo, la altísima mortalidad asociada a la candidemia. En años más recientes, Ani et al, partiendo de los códigos de la CIE-9-CM, identificaron más de 5.000.000 de altas hospitalarias por sepsis grave en EE.UU. entre 1999 y 2008.5 Un estudio de prevalencia del CDC europeo (ECDC) encontró una prevalencia de pacientes con al menos una HAI en los hospitales europeos del 6%, con un rango de países que variaba entre el 2,3% y el 10,8%. Los datos del Sistema Europeo de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (EARSS, por sus siglas en inglés)7 mostraron que el número de ISB debidas a S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, E. faecium o faecalis notificadas entre 2002 y 2008 aumentó un 47%, pasando de 46.095 a 67.876. En mi hospital, 2 estudios de prevalencia de un día en enero de 2014 y 2015 identificaron cada año 32 casos de ISB, que representan alrededor del 20% de todas las IRAS. Curiosamente, el 30-50% de los casos se produjeron en salas de Medicina Interna (G. Icardi, MD y A. Orsi, MD, Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria, Universidad de Génova e IRCCS San Martino-IST, Génova, Italia; comunicación personal).
Interesantemente, el patrón de patógenos causantes de BSI ha ido cambiando a lo largo de los años, con un número creciente de infecciones por Gram-negativos y, especialmente, por hongos (C. albicans y no albicans).8 Sin embargo, en las dos últimas décadas, el cambio más significativo en la etiología de las ISB no ha sido el tipo de organismos infectantes, sino su resistencia a los antibióticos, especialmente en el caso de los bacilos Gram negativos. Dos mecanismos principales han puesto en peligro la maravillosa arma antibiótica: (i) la producción de ESBL (varios subtipos diferentes), por lo que en algunos países hemos perdido (en otros estamos perdiendo) la actividad de las cefalosporinas de tercera generación, al menos en los hospitales y (ii) la producción de carbapenemasas y metalobetalactamasas, con la consiguiente propagación de organismos multirresistentes o panresistentes. En los países en los que el K. pneumoniae resistente a los carbapenemes y a veces a la colistina es endémico, la ICB debida a este patógeno puede tener sólo una o dos opciones de tratamiento.9 La tasa de mortalidad bruta en la ICB por KPC-Kp puede variar entre el 30 y el 60%, pero puede acercarse al 50% de las cepas resistentes a la colistina10 y puede llegar al 80% en los receptores de HSCT.11 Se ha demostrado que la mortalidad es menor si los pacientes son tratados a tiempo con una terapia antibiótica combinada, que incluya, paradójicamente, un carbapenem y al menos 2 fármacos con cierta actividad in vitro contra el patógeno aislado.12
La fuente de la ISB es controvertida. Los dispositivos permanentes pueden ser fuentes obvias, cuando el paciente no tiene ninguna otra ruptura aparente en los mecanismos de defensa. Sin embargo, esto ocurre raramente. En los pacientes con cáncer, por ejemplo, el catéter central es sólo uno de los muchos mecanismos que pueden predisponer a la ISB. De hecho, nuevos datos sugieren que entre el 40 y el 50% de las infecciones del torrente sanguíneo en entornos oncológicos se deben a una lesión de la barrera mucosa.13 Esto repercute en las expectativas de mejoras en el manejo adecuado de los catéteres como capaces de disminuir las ISB en los pacientes con cáncer y desaconseja la sustitución precipitada de los catéteres, fuera de una situación bien definida, como la candidemia.14
Como ya se ha mencionado, el diagnóstico de una ISB se basa en la positividad de uno o más hemocultivos. Es preferible que haya dos hemocultivos positivos para los contaminantes cutáneos comunes, para evitar atribuir la etiología a un patógeno que en realidad no estaba presente en el torrente sanguíneo, con evidentes errores terapéuticos y posibles consecuencias dramáticas. De ello se desprende que los avances en las tecnologías terapéuticas pueden tener un impacto sustancial en muchos factores relacionados con las ISB, incluyendo la sensibilidad del procedimiento y el tiempo de respuesta desde la recogida de la muestra hasta la detección de la positividad, la identificación del patógeno y los resultados de susceptibilidad. Acelerar todo el procedimiento de hemocultivo es esencial para los clínicos, porque potencialmente acorta la terapia empírica y permite terapias específicas más tempranas, con avances en la administración de antimicrobianos. En los últimos años, se han propuesto varias metodologías nuevas y algunas de ellas ya están disponibles en muchos laboratorios. Está fuera del propósito de este artículo revisar los nuevos métodos microbiológicos. Sólo me gustaría mencionar la tecnología MALDI-TOF, que sin duda ha supuesto un avance revolucionario en la microbiología de diagnóstico. El tema ha sido revisado recientemente.15 En cualquier caso, hasta ahora, la tecnología tradicional de hemocultivos, basada en la detección del crecimiento bacteriano o fúngico en un medio, sigue siendo el estado del arte. Lo que me pregunto es si, cómo y hasta qué punto cambiarán las cosas si somos capaces de aceptar métodos alternativos como demostración de un patógeno en sangre, como la detección de antígenos (ya utilizada para Candida), y especialmente los métodos de biología molecular. ¿Revolucionará la PCR el campo del diagnóstico en micología y bacteriología como ya lo hizo en virología?
El presente número especial de Virulencia se centrará ampliamente en las infecciones respiratorias en varias poblaciones de pacientes con alto riesgo de infección. Hemos optado deliberadamente por ampliar el espectro de entornos clínicos para ofrecer al lector una revisión lo más completa posible del tema, aceptando el inevitable riesgo de solapamiento. Murat Akova nos dará una visión general de los problemas microbiológicos, haciendo hincapié, por supuesto, en la cuestión de la resistencia a los antibióticos, que acabo de mencionar en las líneas anteriores.16 Los demás artículos se centrarán en poblaciones de pacientes específicas, incluyendo no sólo las poblaciones clásicas de pacientes con alto riesgo de ISB, como los que se encuentran en la UCI 17 y las salas de hematología,18 sino también otras poblaciones de pacientes que rara vez se tratan en términos de ISB, como los que tienen tumores sólidos,19 cirrosis hepática,20 VIH,21 receptores de trasplantes de órganos sólidos 22 y los ancianos.23 Varios informes 4,24 han planteado la cuestión de la cambiante población que ingresa hoy en día en las salas de medicina interna, y ésta es la razón por la que también hemos decidido incluir un artículo sobre las ISB en Medicina Interna,25 siendo conscientes del posible solapamiento con otros capítulos.
En conclusión, el cambio más notable en las dos últimas décadas en el manejo de las infecciones bacterianas es la dramática disminución de la eficacia de muchos antibióticos en concomitancia con una importante escasez de nuevas moléculas. Las bacterias han demostrado una extraordinaria capacidad de resistencia. Las medidas de control de la infección, las mejoras en el diagnóstico, un uso más juicioso de los antiguos antibióticos y la disponibilidad de nuevas moléculas son necesarios con urgencia para controlar la propagación de la resistencia. Las BSI siguen siendo un reto formidable para el médico especialista en enfermedades infecciosas, pero pueden convertirse en una misión imposible si no contrastamos eficazmente el desarrollo de la resistencia.