DISCUSIÓN
Varios estudios han sugerido que las fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo tienen un origen osteoporótico.7,8) Estas fracturas también se han observado con mayor frecuencia en pacientes diabéticos debido a las fracturas por insuficiencia asociadas a la neuropatía periférica.9,10) Sin embargo, esta descripción sólo puede dar cuenta de la clasificación de las fracturas de tipo I dentro de nuestro estudio y no puede explicar los otros patrones de fractura detectados en pacientes jóvenes de sexo masculino. Examinamos este problema analizando las variaciones anatómicas de la inserción del tendón de Aquiles y los diferentes mecanismos de lesión. Aunque la verdadera prevalencia de la inserción extensa del tendón de Aquiles no está bien establecida, un estudio reciente de Lowy6) demostró esta variante anatómica en dos de diez especímenes disecados. En nuestro estudio, se encontró una inserción extensa en quince de un total de veinte casos de fracturas de calcáneo avulsionadas. Nuestra hipótesis es que los individuos que poseen una inserción extensa corren un mayor riesgo de sufrir posibles fracturas por avulsión.3) Una posible explicación es que la fuerza directa proporcionada por la inserción amplia y ancha del tendón de Aquiles en estos individuos puede dar lugar a un mayor riesgo de fracturas por avulsión. Sin embargo, descubrimos que las fracturas por avulsión podrían producirse por la afectación parcial de las fibras del tendón de Aquiles, según nuestro análisis quirúrgico y de resonancia magnética (Fig. 2). En concreto, las fracturas por avulsión de tipo III y IV se produjeron en pacientes con una inserción extensa, pero sólo si las fibras están parcialmente implicadas con un mecanismo del tendón de Aquiles intacto. Es interesante que un mecanismo para explicar las fracturas por avulsión parcial ya fue sugerido por Lowy.6) Una posible explicación es que unas pocas fibras profundas del tendón, y posiblemente las fibras que surgen del sóleo, pueden inclinar el fragmento mientras el resto permanece unido distalmente. Cuando la rodilla está en posición de flexión con el gastrocnemio liberado, la contracción del músculo sóleo hacia el talón puede inducir la fractura de tipo IV. Podemos hipotetizar que el mecanismo de lesión de la fractura de tipo III es similar. Se cree que la fractura de tipo III se produce cuando están implicadas las fibras superficiales del tendón (Figs. 2 y y33).
Características de la fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo y tratamiento recomendado.
El mecanismo de lesión también difiere con cada clasificación de fractura descrita. La fractura de tipo I es más probable que se produzca como resultado de un traumatismo menor, como un tropiezo. Sin embargo, es probable que las fracturas de tipo III y IV se produzcan por un traumatismo más grave, como una caída. Esto indica que la fractura de tipo I es una fractura por insuficiencia, sin embargo, las fracturas de tipo III y IV se producen principalmente debido a una fuerte contracción muscular con el talón fijado al suelo. Si la fuerte fuerza de la contracción muscular se combina con una lesión por impacto directo, entonces suelen producirse fracturas de tipo II.
En el transcurso de nuestro estudio, encontramos varias limitaciones que deben abordarse. En primer lugar, este informe es retrospectivo y, por lo tanto, contenía sesgos menos probables en un estudio prospectivo. Además, nuestro número de muestra fue pequeño debido a la baja incidencia de las fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo. Sin embargo, la mayor parte de la literatura relativa a la fractura avulsiva del calcáneo consiste en informes de casos y explicaciones de los patrones de fractura que dependen en gran medida de la opinión de los autores individuales. Nuestros resultados demuestran que el patrón de fractura viene determinado por la calidad del hueso, el mecanismo de lesión y las fibras del tendón de Aquiles que transmiten la fuerza. Creemos que nuestro novedoso sistema de clasificación es útil porque las opciones de tratamiento dependerán de la fractura concreta (Fig. 3). La fijación con tornillos es una buena opción para el tratamiento de las fracturas de tipo I y II, ya que el fragmento óseo sigue teniendo un tamaño suficiente para este tratamiento.4) Sin embargo, en las fracturas de tipo II debe evaluarse rápidamente la piel posterior del talón y, si se observa que está en forma de tienda o ramificada, debe reducirse y fijarse la fractura. Estos pacientes corren el riesgo de sufrir una necrosis cutánea en la parte posterior del talón si no se les trata inmediatamente.11) Las fracturas de tipo III y IV pueden tratarse de forma conservadora debido a la función preservada del tendón de Aquiles. Sin embargo, dado que estas fracturas suelen producirse en individuos jóvenes, se recomienda el tratamiento quirúrgico para mantener la capacidad atlética. La fijación con anclajes de sutura proporciona un tratamiento superior al de los tornillos debido a la presencia de pequeños fragmentos óseos para el tipo III.5) En dos pacientes incluidos en el estudio, se completó la cirugía utilizando anclajes de sutura para las lesiones de tipo IV. La cirugía fue difícil en el abordaje de las fibras profundas y en el manejo de los fragmentos implicados, lo que condujo a un tratamiento inferior para las fracturas de tipo IV en comparación con las de tipo III. Basándonos en nuestras observaciones, recomendamos un tratamiento conservador para las fracturas de tipo IV.
En resumen, observamos cuatro tipos de fracturas avulsivas del calcáneo y desarrollamos criterios para su posterior clasificación. Los patrones de fractura se crean a través de la osteoporosis, el mecanismo de lesión y las fibras del tendón de Aquiles que transmiten la fuerza.