Discusión
En este estudio de más de 60.000 pacientes médicos hospitalizados en 48 hospitales de Michigan, encontramos que la RAM de Caprini se asociaba linealmente con el riesgo de TEV hasta una puntuación de 10. Una vez que la puntuación de Caprini superaba 10, la relación entre el riesgo estimado y los eventos de TEV no estaba clara debido a la escasez de eventos de TEV y de pacientes en estos estratos. En los pacientes que desarrollaron TEV, los antecedentes personales o familiares de TEV, el cáncer, la inmovilidad y la presencia de un catéter venoso central en el momento del ingreso fueron algunas de las covariables más asociadas a la TEV. Tras el análisis multivariable de la RAM de Caprini, se encontró una disminución limítrofe del 15% en las probabilidades de TEV con la profilaxis farmacológica. Incluso si esta modesta reducción del riesgo estuviera relacionada causalmente con la profilaxis, la muy baja tasa global de TEV observada en este estudio y el muy alto número necesario para tratar en cada punto de corte de Caprini hace que se cuestionen los beneficios globales de la profilaxis de la TEV en pacientes médicos que no están en la UCI.
Nuestro estudio se suma a la literatura actual de varias maneras importantes. En primer lugar, un número limitado de estudios ha evaluado la capacidad de la RAM de Caprini para predecir la TEV en pacientes médicos hospitalizados. Por ejemplo, una versión anterior de la RAM de Caprini fue evaluada en un estudio retrospectivo de casos y controles en un solo centro, utilizando códigos de facturación de alta y revisión de gráficos. Los autores informaron de un aumento de más de 2 veces en las probabilidades de riesgo de TEV con el aumento de las puntuaciones de Caprini.11 Sin embargo, este estudio de un solo centro estaba limitado por un pequeño número de casos (65 pacientes con un evento de TEV). Un estudio chino retrospectivo más reciente evaluó la RAM de Caprini en pacientes médicos y quirúrgicos que desarrollaron una TEV confirmada por imagen.15 Aunque se observó que la RAM de Caprini era una herramienta práctica y eficaz para predecir el riesgo de TEV, el análisis estaba notablemente limitado por la falta de un grupo de control concurrente sin TEV asociada al hospital. Mediante el uso de una amplia muestra de pacientes médicos, no quirúrgicos y que no están en la UCI, y de análisis de vanguardia que examinan la asociación entre la RAM de Caprini continua y los episodios de TEV a los 90 días, nuestro trabajo sortea muchas de estas limitaciones y hace avanzar la ciencia de forma novedosa.
En segundo lugar, nuestro análisis ayuda a arrojar luz sobre la aplicabilidad de las estrategias de profilaxis de la TEV basadas en grupos en pacientes médicos hospitalizados. Aunque este enfoque se recomienda en poblaciones quirúrgicas (por ejemplo, cirugía ortopédica y traumatológica), ya que es menos engorroso y más fácil de poner en práctica que la estimación de las puntuaciones de riesgo individuales de los pacientes16 , nuestros datos sugieren que puede no ser útil en pacientes médicos generales no quirúrgicos con tasas de TEV muy bajas. Incluso entre los pacientes con puntuaciones de Caprini ≥ 5 que no recibieron profilaxis farmacológica, la tasa de TEV a los 90 días fue inferior a 2,0 por cada 10.000 pacientes-día. Esta baja tasa observada de TEV es probablemente específica de esta población de pacientes; es decir, pacientes que no están en la UCI y que no son quirúrgicos, que pueden tener intrínsecamente un menor riesgo de TEV. Sin embargo, es importante destacar que este grupo de pacientes representa la mayoría de los pacientes hospitalizados en los hospitales de EE.UU. y varios estudios también han informado de tasas igualmente bajas de TEV en este subconjunto.17,18 Teniendo en cuenta estos datos, las estrategias de profilaxis de la TEV basadas en el grupo pueden no ser de valor para los pacientes médicos hospitalizados que son heterogéneos y generalmente tienen un menor riesgo de TEV. Además, debido a que las tasas de TEV son tan bajas, nuestros hallazgos cuestionan las estrategias de prevención de TEV existentes que a menudo abogan por el uso rutinario de la profilaxis farmacológica en pacientes médicos hospitalizados.2,19-21
En tercer lugar, al evaluar la asociación general entre el aumento de la puntuación de riesgo de Caprini y la TEV, modelamos para un ajuste flexible de los datos, pero no encontramos ninguna desviación sustancial de una relación relativamente lineal entre el aumento del riesgo de Caprini y la incidencia de TEV. Este hallazgo es clínicamente importante y pone de manifiesto unos niveles de incidencia de riesgo de TEV sólidos en una gran cohorte de pacientes de medicina general a lo largo del continuo de la RAM de Caprini. Sin embargo, debido a las bajas tasas globales de TEV y a una relación de riesgo lineal, no pudimos identificar un claro umbral de Caprini que aísle efectivamente a un subgrupo de pacientes que pueda beneficiarse de la profilaxis farmacológica de la TEV. Aunque encontramos una reducción general de las probabilidades de TEV entre los pacientes tratados con profilaxis farmacológica, esta modesta reducción se traduce en números necesarios para tratar (NNT) relativamente altos para la profilaxis de la TEV en pacientes médicos. Por ejemplo, la administración de profilaxis farmacológica a casi 500 pacientes médicos no quirúrgicos, no pertenecientes a la UCI, con puntuaciones de Caprini ≥ 5 sería necesaria para prevenir un solo evento de TEV según nuestro análisis. Aunque el diseño observacional de este estudio no protege contra la posibilidad de que los médicos decidan administrar profilaxis por razones distintas a los factores de riesgo que componen la RAM de Caprini, nuestros hallazgos plantean preguntas sobre la aplicabilidad de la RAM de Caprini para determinar qué pacientes médicos justifican la profilaxis.
¿Cómo deberían entonces los proveedores operativizar la RAM de Caprini para la atención de pacientes médicos hospitalizados? Nuestros resultados destacan la importancia de equilibrar los beneficios de la prevención de la ETV con los riesgos asociados a la anticoagulación (por ejemplo, mayor riesgo de hemorragia, coste y malestar del paciente). Aunque en nuestro análisis no se pudo discernir un subconjunto de puntuación de Caprini con mayor probabilidad de beneficiarse de la profilaxis, un enfoque que restrinja la profilaxis a los pacientes médicos con una puntuación de Caprini ≥ 5 (con un NNT asociado de ~500 pacientes) puede ser una estrategia aceptable para algunos. Es importante señalar que este umbral variará y deberá ajustarse en función de la relación riesgo/beneficio del paciente. En nuestro estudio, aproximadamente el 20% de los pacientes médicos hospitalizados tenían puntuaciones de Caprini < 5 y, por tanto, no habrían recibido profilaxis farmacológica. Independientemente del valor de Caprini que se seleccione para los pacientes médicos hospitalizados, nuestros datos muestran que la prevalencia global de la ETV es baja y que el dicho tan citado de «menos puede ser más» podría ser muy apropiado para esta cohorte de pacientes.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional sujeto a sesgos inherentes, entre los que se incluyen el sesgo de confusión no medido, el de selección y el de constatación. Por lo tanto, nuestros resultados no deben interpretarse como causales. Aunque comparamos pacientes dentro de categorías de riesgo similares de Caprini, los efectos de selección descritos anteriormente podrían teóricamente conducir a un efecto del tratamiento menor que el que se observaría si los pacientes fueran asignados al azar a la profilaxis farmacológica. En segundo lugar, no se incorporó a este análisis el uso de medias de compresión graduada o dispositivos de compresión neumática intermitente. Aunque los datos publicados sobre la eficacia de estas estrategias de profilaxis mecánica en pacientes médicos hospitalizados son limitados, si el uso de estos métodos está extendido y es eficaz, es posible que reduzcan las tasas de TEV y cambien la relación entre la RAM de Caprini y el resultado. En tercer lugar, no se tuvieron en cuenta las contraindicaciones a la profilaxis farmacológica (por ejemplo, la hemorragia activa). Aunque es poco probable que la mayoría de las contraindicaciones influyan en el riesgo de TEV, algunas contraindicaciones (por ejemplo, trombocitopenia o coagulopatía) pueden representar un marcador de enfermedad avanzada y, por tanto, confundir nuestro análisis. En cuarto lugar, el seguimiento de los registros médicos tras el alta se limitó al hospital que dio el alta y a las clínicas afiliadas. Por lo tanto, es posible que algunos eventos de TEV hayan ocurrido en otras instituciones y se hayan perdido después del alta hospitalaria. Aun así, todos los pacientes tuvieron una revisión completa de la historia clínica a los 90 días y el seguimiento telefónico se completó para el 58% de los pacientes. Por último, aunque asignamos puntos para varios factores de riesgo de TEV de acuerdo con las ponderaciones establecidas en la RAM de Caprini,1 a algunos factores de riesgo (por ejemplo, el ictus) se les asignaron ponderaciones contrarias a las asociaciones bivariables observadas en nuestros datos. Sin embargo, como nuestra intención era evaluar el rendimiento de la RAM de Caprini tal y como estaba especificada en lugar de derivar nuevas ponderaciones basadas en los hallazgos, nuestro enfoque es apropiado en este sentido.
A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Hasta donde sabemos, este es el mayor estudio que examina el rendimiento de una RAM establecida para predecir la TEV en pacientes médicos no quirúrgicos y no pertenecientes a la UCI. Dado que nuestros datos se recopilaron mediante la revisión de las historias clínicas individuales por parte de resúmenes formados de manera estandarizada y representan a pacientes del mundo real en diversos entornos hospitalarios, nuestros hallazgos tienen un alto grado de generalización e importancia para los hospitales estadounidenses. Además, nuestros resultados se suman a la creciente evidencia que sugiere que la mayoría de los pacientes médicos hospitalizados tienen un bajo riesgo de TEV. El uso de profilaxis farmacológica en esta cohorte puede exponer a los pacientes a un riesgo sin beneficio directo, con grandes NNT ilustrativos de este fenómeno. Esto pone de manifiesto que las estrategias que abogan por un uso amplio de la profilaxis de la ETV pueden estar mal orientadas para los pacientes médicos hospitalizados, independientemente de cómo se cuantifique el riesgo en este subgrupo. Parece necesario reconsiderar dichas políticas teniendo en cuenta la baja incidencia subyacente, el riesgo y la heterogeneidad de este gran subconjunto de pacientes.
En conclusión, encontramos una asociación lineal entre la RAM de Caprini y la incidencia de TEV en pacientes médicos hospitalizados. Sin embargo, la incidencia global de TEV en esta población fue extremadamente baja. La utilidad de la RAM de Caprini para determinar un umbral de riesgo por encima del cual es claramente beneficioso administrar profilaxis parece, por tanto, limitada en pacientes médicos no quirúrgicos y no ingresados en la UCI. A pesar de estar entre la mayor proporción de pacientes hospitalizados, los pacientes médicos generales han estado muy poco representados en los ensayos de ETV, lo que ha llevado a enfoques que, aunque bien intencionados, pueden haber impulsado una profilaxis farmacológica excesiva en este subconjunto. Parece necesario reconsiderar los riesgos y beneficios clínicos que fomentan el uso de la profilaxis de la TEV en esta población de pacientes.