Revisión
Historia
En 1880, Josef Kocks fue el primero en denominar esta estructura como ligamento cardinal . Más tarde, en 1895, Mackenrodt lo denominó ligamento cervical transversal y, desde entonces, suele adoptar el epónimo de ligamento de Mackenrodt . La literatura contiene diferentes terminologías y descripciones del ligamento cardinal , aunque el término más reciente de Terminologia Anatomica para esta estructura es ligamento cardinal. Curiosamente, algunos han llegado a cuestionar la existencia del ligamento cardinal como entidad independiente. Por ejemplo, Moritz informó de que este ligamento es una continuación del parametrio, que sólo puede separarse artificialmente mediante disección.
Anatomía
Aunque existen varias diferencias en cuanto a la identificación del ligamento cardinal, se está de acuerdo en la capacidad funcional de este ligamento para proporcionar soporte pélvico. Los ligamentos cardinales no son ligamentos esqueléticos compuestos por tejido conectivo denso y regular, sino que son estructuras mesentéricas compuestas por tejido conectivo suelto y músculo liso . Range y Woodburne describieron el ligamento cardinal como una condensación mesentérica compuesta de tejido conectivo areolar suelto rodeado de vasos sanguíneos, nervios y linfáticos, que sólo puede distinguirse visualmente cuando el útero está retraído hacia el lado contralateral. Los ligamentos cardinales se originan en la pared pélvica lateral y se fijan en el cuello uterino lateral y la vagina. Estos ligamentos colaboran con los ligamentos uterosacros y la musculatura pélvica para proporcionar apoyo a los órganos pélvicos y evitar el prolapso. El ligamento cardinal está orientado verticalmente, mientras que los ligamentos uterosacros están orientados dorsalmente en la posición de pie, lo que proporciona colectivamente un soporte apical para el útero y la vagina . Como los vasos uterinos y el uréter situado en la parte inferior están relacionados con el ligamento cardinal, pueden lesionarse durante la cirugía pélvica en la que se manipula el ligamento cardinal. El uréter se encuentra aproximadamente a 2 cm de la región supravaginal del cuello uterino. Las fibras del plexo uterovaginal derivadas del plexo hipogástrico inferior viajan en el ligamento cardinal, que proporciona inervación al clítoris, las glándulas vestibulares y la pared vaginal . Un estudio cadavérico reveló que el ligamento cardinal era continuo con la fascia vesicohipogástrica y que la arteria uterina puede encontrarse en la región superior del ligamento cardinal, mientras que la vena uterina o la arteria/vena vesical media pueden encontrarse en su región inferior . Las imágenes por resonancia magnética (IRM) han ayudado a construir modelos tridimensionales que demarcaban los ligamentos cardinal y uterosacro y que demostraban que el ligamento cardinal es más largo y curvado que este último.
Histología
El ligamento cardinal puede subdividirse en función de sus características histológicas. Range y Woodburne revelaron una disposición variable en las fibras de colágeno y componentes celulares y vasculares inconsistentes en diferentes regiones del ligamento cardinal en el examen microscópico. Otro estudio histológico reveló un aumento de la expresión del colágeno III y la tenascina con una disminución de la elastina en los ligamentos cardinales de las mujeres con prolapso uterino . Por otra parte, algunos estudios han informado de una disminución de los niveles de colágeno en mujeres con prolapso de órganos pélvicos e incontinencia urinaria . Salman et al. descubrieron que las fibras de colágeno estaban más densamente dispuestas y eran más gruesas en las mujeres sin prolapso uterino.
Kato et al. revelaron la presencia de ramas de los nervios esplácnicos pélvicos en el aspecto dorsal del ligamento cardinal, que estaba separado de la porción vascular por tejido conectivo suelto. Algunos investigadores pudieron demostrar el contenido nervioso mediante técnicas de inmunofluorescencia y descubrieron que el ligamento cardinal estaba formado por muchas fibras nerviosas libres, con una concentración significativa de estas fibras en el tercio lateral del ligamento . Otro estudio de pacientes con cáncer de cuello uterino descubrió una asociación entre la enfermedad de alto riesgo y la presencia de enfermedad metastásica en los linfáticos que se encuentran en la región vascular del ligamento cardinal junto con los ganglios linfáticos pélvicos . Esto sugeriría que podría estar indicada la extirpación completa de la porción vascular del ligamento cardinal.
Asociaciones clínicas
Aunque existen muchos desacuerdos en cuanto a la terminología, hay que reconocer las implicaciones clínicas del ligamento cardinal relacionadas con los trastornos del suelo pélvico y las neoplasias cervicales. Es importante señalar que la musculatura del suelo pélvico y la fascia pélvica contribuyen mutuamente a la estabilidad del suelo pélvico. El músculo elevador del ano proporciona apoyo a los órganos pélvicos y está formado por los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. En un estudio en el que se utilizaron modelos tridimensionales a partir de imágenes de resonancia magnética, los autores desarrollaron cuatro patrones de patología de avulsión del elevador del ano que se asociaron con el prolapso de los órganos pélvicos. Este estudio también reveló que había una diferencia significativa en la morfología de los parámetros del puborectalis y el pubococcígeo en las mujeres con prolapso en comparación con el grupo de control, mientras que no había diferencia en la morfología del músculo iliococcígeo . Otcenasek et al. realizaron un estudio similar para clasificar las causas del prolapso pélvico y revelaron que el prolapso puede producirse debido a un defecto de la fascia y pueden ser desgarros parciales o completos, mientras que los defectos musculares pueden ser variables. Algunos autores han identificado el ligamento cardinal como una estructura formada por el parametrio lateral que se observa desde el espacio paravesical disecado, mientras que el ligamento cervical transversal se observa desde el espacio pararectal disecado . Yabuki describe el ligamento cardinal y el ligamento cervical transversal como dos estructuras diferentes que conforman el sistema de soporte de la pelvis . Destaca que el ligamento cardinal representa sólo la parte medial del sistema de sostén, mientras que el ligamento cervical transverso es la continuación lateral del ligamento cardinal que forma un complejo con el ligamento lateral del recto y el ligamento umbilical.
Desde el punto de vista quirúrgico, el ligamento cardinal sigue siendo un punto de referencia vital, ya que es uno de los pedículos que hay que asegurar durante una histerectomía. Según Cruikshank y Kovac , la tracción y el corte del ligamento cardinal son los principales factores que afectan al movimiento del uréter durante la histerectomía vaginal. Esto hace que el uréter se desplace fuera del campo operatorio, protegiendo así al uréter de posibles lesiones. Un estudio reciente en el que se evaluaron diferentes protocolos de guía propuso que la posibilidad de prolapso pélvico tras la histerectomía puede disminuir mediante la suspensión de la cúpula vaginal a los ligamentos cardinales y uterosacros . Otra consideración quirúrgica importante es la predicción de la anatomía uterina basada en la posición cervical, que es una consideración importante para varios procedimientos ginecológicos. Fidan et al. revelaron que la anatomía del útero y los tejidos adyacentes puede predecirse mediante un examen pélvico y confirmarse con una ecografía. Este estudio reveló que el útero estaba antevertido en el 90% de los casos con el cuello uterino en posición posterior del fórnix, mientras que la anteversión uterina estaba presente en el 64,2% de los casos con un cuello uterino anterior.
Además, el ligamento cardinal también está implicado en la histerectomía radical por cáncer de cuello uterino debido al drenaje linfático del cuello uterino. Girardi et al. revelaron que tanto los ganglios pélvicos positivos como los negativos pueden encontrarse en localizaciones variables a lo largo del parametrio, incluso en la región más lateral cerca de la pared lateral de la pelvis. Este estudio también reveló que los ganglios linfáticos parametriales positivos están fuertemente asociados con la presencia de ganglios linfáticos pélvicos positivos y una mayor tasa de recurrencia del cáncer de cuello uterino . Esto puede sugerir una resección más amplia del ligamento cardinal para asegurar un estado libre de enfermedad. Sin embargo, también hay que tener en cuenta el posible daño a los plexos pélvicos que viajan en estos ligamentos para evitar las complicaciones vesicales, rectales y sexuales que pueden surgir cuando se resecan estos ligamentos durante una histerectomía radical . Anteriormente se informó de que el contenido nervioso es variable a lo largo del ligamento cardinal; sin embargo, hay un mayor contenido nervioso en sus tercios laterales desde la pared pélvica.
Ramanah et al. analizaron la literatura y describen los ligamentos cardinal y uterosacro como «ligamentos viscerales», que contienen vasos sanguíneos, nervios, tejido conectivo y tejido adiposo. Estos autores describieron el origen de la arteria ilíaca interna como el punto de inserción proximal y el cuello uterino y la parte superior de la vagina como el punto de inserción distal del ligamento cardinal . Otra revisión también reveló resultados similares e incoherencias en relación con la descripción y las características del ligamento cardinal . Esto señala la importancia de obtener una descripción coherente de estos ligamentos para comprender mejor las patologías del suelo pélvico.