Discusión
Durante más de un siglo se han utilizado diversas técnicas de bloqueo celular. El uso de bloques celulares ha sido ampliamente defendido en el trabajo de diagnóstico de pacientes con masas susceptibles de FNA, ya que proporcionan información arquitectónica de diagnóstico que complementan los frotis de FNA.
En este estudio, el frotis de FNA teñido de Papanicolaou fue el mejor método para los diagnósticos de rutina debido a la preservación superior de las características nucleares y citoplasmáticas, mientras que la técnica de bloque celular fue más adecuada para los análisis inmunocitoquímicos. Nuestros resultados sugieren que las muestras de bloque celular se utilizan mejor como complemento de la CCI y no para el diagnóstico citológico primario. La degeneración de las células en las muestras de bloque celular puede atribuirse a un retraso en la inmersión de la muestra de bloque celular en el fijador inmediatamente después de la recogida y a la variación de la técnica de FNA entre el personal. Esta variación en la técnica puede haber contribuido al éxito o al fracaso en la obtención de muestras adecuadas de bloques celulares, que depende en gran medida de la habilidad del aspirador y de la alta celularidad del aspirado.
Debido al retraso en la prefijación de muchas de las muestras de bloques celulares, se observó una conservación subóptima de la celularidad (23/47), la morfología (41/47) y la arquitectura (28/47) al principio del estudio. En consecuencia, hubo una mala concordancia y una diferencia estadísticamente significativa entre los métodos en la evaluación de la celularidad (estadística κ = -0,0022; P 0,0006), la preservación morfológica (estadística κ = -0,02; P 0,00) y la preservación arquitectónica (estadística κ = 0,00; P 0,00). No hubo ninguna muestra de FNA (0/47) que obtuviera una puntuación de cero en cuanto a celularidad, pero el 8,5% (4/47) de las muestras de bloques celulares eran acelulares. De estas muestras, el 4% (2/47) se obtuvieron enjuagando la aguja y el cubo de la jeringa y el 4% se obtuvieron realizando una aspiración específica para la muestra de bloque celular. El 40% (19/47) de las muestras de bloque celular presentaban una baja celularidad (puntuación 1), mientras que la de las muestras de FNA era sólo del 11% (5/47). Además, cabe destacar que un mayor número (96%) de muestras de FNA (45/47) mostraron una puntuación más alta (puntuación 2 y 3) para la celularidad que las muestras de bloque celular, 57% (27/47). Todas las muestras de FNA (47/47) mostraron una preservación arquitectónica en comparación con sólo el 47% (22/47) de las muestras de bloque celular. En la mayoría de las muestras de bloques celulares (53%) la preservación arquitectónica estaba ausente. Sin embargo, se decidió continuar con el uso del fijador Formal-Fixx ya que el resto de las muestras (24/47, 6/47 y 19/47 respectivamente) mostraban una preservación óptima ilustrada por puntuaciones más altas. Hanley et al. han afirmado que la preservación de la antigenecidad de las células tumorales es esencial para realizar análisis inmunocitoquímicos precisos y que el uso de un fijador ideal y de unos parámetros óptimos de procesamiento de los tejidos es crucial a este respecto. Dado que se observó una preservación óptima en el resto de las muestras del bloque celular, el fijador y el programa de procesamiento de tejidos utilizados se consideraron adecuados. La preservación subóptima observada podría haberse debido al tiempo de prefijación.
En nuestro entorno, las FNA son realizadas predominantemente por registradores de radiología y patología cuya experiencia y habilidad varía. En consecuencia, el material para el bloqueo celular se aspiraba normalmente después de 3 o 4 aspiraciones para el frotis de FNA convencional al que se le daba prioridad. Esto puede haber contribuido a una muestra más traumatizada y mal conservada. En muchos casos (20/47), no se realizó un pase específico para las muestras de bloqueo celular. La jeringa que contenía la muestra de AAF residual se enjuagó simplemente en la solución de fijación del bloque celular. En estos casos, el 65% (13/20) tenían una celularidad subóptima (puntuación 0 y 1). En 30/47 muestras de bloque celular, se colocó una aspiración con aguja dedicada directamente en el vial que contenía el fijador Formal-Fixx de Shandon y el 60% (18/30) mostró una celularidad adecuada (puntuación 2 y 3). Esto demuestra que una aspiración con aguja dedicada para el bloqueo celular mejora el rendimiento.
La inferencia extraída de Bardi y Schwartz indica que la mentalidad tanto de los pacientes como de los aspiradores es de igual importancia. Algunos pacientes no consintieron una aspiración con aguja adicional para la muestra del bloque celular, mientras que muchos aspiradores se mostraron reacios a realizar aspiraciones con aguja adicionales a pesar del consentimiento informado de los pacientes. Esto se debió a que el paciente no era capaz de soportar el procedimiento, al riesgo de causar un neumotórax en pacientes sometidos a FNA de pulmón, a la falta de susceptibilidad de la masa a la FNA, a las limitaciones de tiempo, a la inexperiencia o simplemente a que no estaban dispuestos a hacerlo. Aunque no es evidente desde el punto de vista estadístico, las muestras recogidas para la técnica de bloqueo celular pueden haber estado en desventaja al no recibir una aspiración específica. Todo lo anterior podría haber contribuido a la escasa conservación celular, morfológica y arquitectónica de los bloques celulares y a la escasa concordancia entre los dos métodos de preparación de muestras.
Hubo una escasa concordancia en la inmunotinción de CK7, que fue la única prueba que mostró una diferencia estadísticamente significativa (P 0,02) entre los métodos. La CK7 se realizó en 44 muestras. De ellas, el 34% (15/44) fueron negativas en la muestra de bloque celular y el 13,6% (6/44) en las muestras de FNA. En la evaluación de la tinción de fondo (BG) / no específica en las inmunotinciones, se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en esta discordancia para las inmunotinciones de CK 7 (K 0,03; valor P 0,0001), CK20 (K 0,01; valor P 0,00), TTF1 (K 0,00; valor P 0,03) y sinaptofisina (K 0,15; valor P 0,03). En todos los casos, un mayor número de muestras de bloque celular no mostraron tinción de fondo (puntuación 0) que las muestras de FNA. La tinción aberrante no específica no se observó en los correspondientes controles negativos del bloque celular ni en las inmunotinciones emparejadas de AE 1/3. Una posible explicación de este fenómeno es que no todos los antígenos son susceptibles a la degradación anóxica o a la difusión, al igual que no todos los antígenos se ven igualmente afectados por la fijación. Las muestras de FNA más afectadas por el fondo y la tinción anómala fueron algunas muestras de FNA de hígado, muestras que contenían restos proteináceos y muestras predominantemente necróticas o con manchas muy gruesas, lo que indica que el problema era intrínseco. Kung et al. hicieron una observación similar con respecto a la mayor intensidad de la tinción, la falta de tinción inespecífica y la falta de tinción aberrante en las muestras de bloques de células, especialmente con las tinciones de citoqueratina.
Se obtuvieron resultados discrepantes para una muestra: una FNA de hígado. La inmunocitoquímica realizada en este frotis demostró la positividad de las células tumorales para la CK7 y la sinaptofisina, mientras que la CK20 fue negativa. Este perfil de citoqueratina se observa en el 56% de los carcinomas neuroendocrinos de pulmón. El mismo panel de pruebas realizado en la muestra del bloque celular correspondiente fue negativo. Aunque se repitieron las tres pruebas, los resultados no cambiaron. Una posible explicación podría ser la preservación subóptima de la antigenecidad de las células tumorales en esta muestra que, de alguna manera, se hizo más susceptible que otras.
La investigación futura en este departamento se beneficiaría de la exploración del uso de formalina tamponada neutra (NBF) al 10% como el fijador de elección en la preparación de muestras de bloques celulares para la inmunohistoquímica (IHC) con una disminución del lapso de tiempo entre la recogida de la muestra y la fijación. Un comité ad-hoc sobre la estandarización de la inmunohistoquímica, afiliado al College of American Pathologists, ha desaconsejado el uso de fijadores no basados en la formalina o de metodologías de fijación alternativas. Esto se debe a que los datos de rendimiento del ensayo de IHC utilizando otros fijadores son limitados y la extrapolación de los datos existentes es poco fiable. Axe et al. produjeron bloques celulares de FNA de hígado que se fijaron en NBF al 10% con una preservación óptima de la celularidad y una IHC exitosa, permitiendo así la subclasificación del tumor.
Con el uso del sistema de preparación de bloques celulares Cytoblock de Shandon fue posible capturar pequeños grupos de células. Varsegi y Shidham han ideado una técnica mejorada de preparación de bloques celulares y de captura de células que puede ser beneficiosa incorporar al método actual. El uso de la técnica de Varsegi aumenta la posibilidad de capturar células dispersas individualmente con el uso de Histogel (Thermo Shandon), evitando así que el histotecnólogo corte demasiado profundamente en el bloque y se arriesgue a perder el área con las células de interés. Aunque no es evidente desde el punto de vista estadístico, las muestras recogidas para la técnica del bloque celular pueden haber estado en desventaja al no recibir una aspiración inicial dedicada, lo que puede haber comprometido la celularidad. A este respecto, debería estudiarse la posibilidad de obtener material a partir de múltiples aspiraciones con aguja dedicadas para el bloqueo celular con el fin de mejorar el rendimiento.
El papel de la preparación del bloque celular en la citopatología diagnóstica es, sin duda, de inmensa importancia, ya que permite realizar múltiples investigaciones especiales y, en consecuencia, un diagnóstico citológico más refinado. La metodología podría mejorarse modificando las técnicas y reduciendo las limitaciones planteadas en este estudio, a saber, explorando el uso de formalina tamponada neutra (NBF) al 10% como fijador de elección en la preparación de muestras de bloques celulares para inmunohistoquímica (IHC), con una disminución del lapso de tiempo entre la recogida de la muestra y la fijación y la estandarización de la técnica de FNA entre el personal. Los frotis directos de FNA y los bloques celulares se complementan entre sí y nuestros resultados indican que ambos son necesarios en el trabajo de diagnóstico de los pacientes; el primero para evaluar la morfología y el segundo para obtener resultados óptimos de inmunocitoquímica. En entornos con recursos limitados, las implicaciones económicas de realizar tanto frotis convencionales como bloqueados en todo el material de FNA justifica una evaluación adicional.