Discusión
La causa más común de absceso hepático piógeno en niños es la larva migrans visceral por especies de Toxocara. La mayoría de los casos permanecen subclínicos, pero los pacientes sintomáticos pueden presentar fiebre, malestar, debilidad, prurito, erupción o urticaria, dolor abdominal, anorexia, tos, mareos y pérdida de peso. La hepatoesplenomegalia es frecuente; un recuento elevado de eosinófilos de larga duración es un rasgo diagnóstico característico (puede ser de hasta el 90%). Las imágenes de TC muestran lesiones nodulares pequeñas, dispersas e hipodensas de tamaños variables (normalmente < 1 cm); rara vez se puede encontrar una lesión grande, similar a un absceso, de hasta 7-10 cm. Histológicamente, la lesión muestra granulomas formados por agregados de eosinófilos y otras células inflamatorias y necrosis tisular. Con menor frecuencia, en el tejido de la biopsia se observan cristales de Charcot Leyden con infiltrado eosinófilo y, raramente, restos parasitarios. La enfermedad puede persistir de varios meses a años. En el primer caso, el único punto en contra del diagnóstico fue la ausencia de eosinofilia periférica. Sin embargo, hay informes que destacan que la larva migrans visceral debe sospecharse como causa de una enfermedad hepática crónica en pacientes sin fiebre e hipereosinofilia con lesiones hepáticas criptogénicas colestásicas y focales. La edad de presentación, el bajo nivel socioeconómico y los hallazgos característicos de las lesiones hepáticas en la tomografía computarizada, junto con los hallazgos del frotis de aspiración con aguja fina (abundantes cristales de Charcot Leyden en un fondo de hepatocitos degenerados, material necrótico y un infiltrado inflamatorio mixto, predominantemente formado por eosinófilos) favorecieron el diagnóstico de naturaleza parasitaria. Aunque no se pudo demostrar ningún parásito en los frotis de aspiración con aguja fina ni en el examen de las heces, se consideró un diagnóstico probable de infestación parasitaria, en particular con especies de Toxocara. El paciente fue tratado en consecuencia y respondió bien. Otra posibilidad de tal presentación puede ser la infestación por Capillaria hepatica, pero suele afectar a niños pequeños que viven en entornos insalubres infestados de ratas; en este caso no había tales antecedentes.
En adultos que presentan características clínicas similares de enfermedad hepática, una lesión hepática solitaria radiológicamente evidente junto con eosinofilia periférica puede plantear un problema de diagnóstico. El diagnóstico diferencial en estos casos puede incluir la infestación por Fasciola, el pseudotumor inflamatorio y la lesión neoplásica. En los países asiáticos, la Fasciola gigante es más frecuente que la Fasciola hepática. Sea cual sea la causa, la infestación por Fasciola se presenta con una enfermedad aguda con síntomas de fiebre, dolor abdominal, dolor de cabeza, erupción cutánea o urticaria. Es muy frecuente un patrón bifásico de eosinofilia periférica y los resultados de las pruebas de la función hepática son normales o ligeramente elevados. Los abscesos migratorios solitarios o múltiples que cambian de forma, tamaño y posición con el tiempo y que son evidentes radiológicamente, sobre todo en las tomografías, son un rasgo muy característico de la infestación por Fasciola. En la fase crónica, el paciente puede volverse asintomático o presentar episodios de algunos síntomas inespecíficos. En el presente caso, aunque las características eran bastante sugestivas de infestación por Fasciola, no se consideró como diagnóstico debido a su rara ocurrencia en la India y a la incapacidad de detectar cualquier parásito.
El pseudotumor inflamatorio hepático es una rara lesión benigna que tiene las características de fiebre, dolor y masa hepática. La etiología y la patogénesis son inciertas, pero la infección o la infestación parasitaria pueden ser posibles causas. Tres casos reportados en la literatura incluyen un caso causado por E. coli, otro por cocos Gram-positivos, y en el tercero, se demostraron larvas de ascaris en la lesión hepática. Los frotis de aspiración con aguja fina, así como la biopsia, muestran principalmente una intensa reacción inflamatoria (neutrófilos, eosinófilos, histiocitos y linfocitos) junto con cristales de Charcot Leyden. En la presente serie, en el caso 2, la reacción inflamatoria no fue lo suficientemente grave como para considerar el caso como un pseudotumor inflamatorio.
En los adultos, también debe descartarse la posibilidad de lesiones neoplásicas y metastásicas basándose en la presencia de un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos y la ausencia de células hipercromáticas y pleomórficas. Por último, teniendo en cuenta los hallazgos de la aspiración con aguja fina de la lesión hepática de la señora (abundantes cristales de Charcot Leyden, hexagonales y con forma de aguja, en un fondo de hepatocitos degenerados, material necrótico y un infiltrado inflamatorio mixto formado predominantemente por eosinófilos con granulomas epitelioides mal formados en algunos lugares) junto con la eosinofilia periférica como evidencia indirecta de infestación parasitaria, la paciente fue tratada con antihelmínticos y mostró una notable mejoría.
Se descartó la posibilidad de un «granuloma eosinofílico» (histiocitosis de células de Langerhans) que también puede mostrar numerosos cristales de Charcot Leyden en un fondo de eosinófilos, debido a la ausencia de histiocitos característicos con núcleos plegados o estriados (células de Langerhans).
Los cristales de Charcot Leyden con eosinófilos son un hallazgo común en las muestras de heces de pacientes con enteritis amebiana. Sin embargo, son raros en el pus de un absceso hepático amebiano que consiste principalmente en células inflamatorias y parenquimatosas necrosadas, glóbulos rojos y trofozoitos de E. histolytica.
Ambos casos ponen de relieve que la presencia de abundantes cristales de Charcot Leyden en un fondo de eosinófilos o granuloma eosinofílico en los frotis de aspiración con aguja fina de las lesiones hepáticas puede ser una prueba indirecta de infestación parasitaria en ausencia de parásitos demostrables. Estos pacientes deben recibir tratamiento antihelmíntico antes de considerar otros diagnósticos, incluso en adultos, especialmente en un país en desarrollo como la India, donde la incidencia de la infestación parasitaria es alta.