Discusión
Clostridium sporogenes es un bacilo anaerobio, grampositivo, que forma parte de la flora intestinal normal. Descrito por primera vez en 1908, C. sporogenes se ha aislado del tracto gastrointestinal tanto de individuos sanos como de aquellos con colitis crónica. Las infecciones esporádicas se manifiestan en una amplia variedad de patologías, incluyendo la artritis séptica, el empiema y la gangrena gaseosa , , , ].
Las especies de Clostridium representan un grupo ampliamente divergente, desde anaerobios estrictos hasta especies aerotolerantes, y desde patógenos que producen toxinas virulentas hasta saprofitos inofensivos . Clostridium sp. puede estar implicado en una amplia variedad de infecciones y es una causa común de enteritis y enterotoxemia en humanos . Las causas de estas enfermedades suelen ser endógenas (por ejemplo, absceso cerebral, neumonía, absceso intraabdominal, colecistitis, bacteriemia) y surgen de la microflora del huésped. Sin embargo, otras pueden ser exógenas, como la intoxicación alimentaria, la colitis pseudomembranosa, el tétanos, el botulismo y la gangrena gaseosa. Una revisión encontró que alrededor de dos tercios de los pacientes han sido mayores de 65 años . Las afecciones subyacentes más comunes en la revisión mencionada fueron la diabetes, las neoplasias y la neutropenia.
De los 23 casos notificados de Clostridium sporogenes, en 16 se trataba de una bacteriemia, en 1 de un absceso hepático piógeno, en 2 de un empiema, en 1 de una artritis séptica y en 2 de una septicemia , , ,10,11]. Gorbach et al. revisaron los informes de 87 infecciones de tejidos blandos por clostridios y descubrieron que C. sporogenes sólo estaba implicado en 3 casos. En 130 casos notificados de gangrena gaseosa, sólo se identificó C. sporogenes en un caso. En una revisión de 136 casos de bacteriemia clostrídica en pacientes con cáncer realizada por Bodey et al., se identificaron 12 casos de C. sporogenes.
Se ha informado de que las tasas de mortalidad asociadas a la bacteriemia clostrídica alcanzan el 34% y el 55% para las infecciones monomicrobianas y polimicrobianas, respectivamente . Por lo tanto, el inicio rápido de una terapia antimicrobiana adecuada es fundamental para reducir la mortalidad de la bacteriemia/septicemia clostridial. Esto es fundamental cuando hay condiciones subyacentes asociadas, como el alcoholismo, la cirugía intraabdominal y la necrosis del intestino delgado y/o grueso. Aunque la patogénesis subyacente exacta de C. sporogenes sigue sin estar clara, se sospecha que implica la producción de una toxina hemorrágica y proteinasas , , ]. En nuestro caso, el diagnóstico se realizó mediante hemocultivos obtenidos antes del tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y vancomicina intravenosos.
El éxito del tratamiento de la gangrena gaseosa establecida en la práctica clínica ha dependido en gran medida del diagnóstico precoz y de la rápida intervención quirúrgica como medios para controlar la fuente de infección. El desbridamiento quirúrgico urgente y completo es obligatorio para mejorar la supervivencia, preservar las extremidades y prevenir las complicaciones. Varios tipos de antibióticos, como la penicilina, la clindamicina, la rifampina, el metronidazol, el cloranfenicol, la tetraciclina y la eritromicina, han demostrado su eficacia in vitro o en estudios con animales. Históricamente, en humanos se ha recomendado la penicilina G en dosis de entre 10 y 24 millones de unidades al día. En la actualidad, se utiliza ampliamente una combinación de penicilina y clindamicina para tratar la gangrena gaseosa clostridial. La razón de utilizar la penicilina en combinación con la clindamicina es que algunas cepas de Clostridium son resistentes a la clindamicina pero susceptibles a la penicilina. Se cree que la clindamicina es el fármaco superior para reducir la formación de toxinas.
En los cultivos de tejidos de gangrena gaseosa se encuentran con frecuencia otras bacterias no clostridiales, por lo que el tratamiento que es activo contra las Gram positivas (por ejemplo, penicilina o cefalosporina), Gram negativas (por ejemplo aminoglucósido, cefalosporina o ciprofloxacina) y anaerobios (por ejemplo, clindamicina o metronidazol) deben combinarse en la terapia antibiótica hasta que se conozcan los resultados del cultivo bacteriológico.
El uso de múltiples fármacos activos contra los anaerobios no es necesario y pone a los pacientes en riesgo de sufrir toxicidades farmacológicas adicionales. No hay datos ni directrices que apoyen el uso de dos fármacos antianaerobios en la práctica clínica. En algunos casos, muchos clínicos prefieren la doble cobertura anaeróbica, por ejemplo, el metronidazol puede añadirse a otro agente con actividad anaeróbica cuando se utiliza para tratar la infección por clostridium difficile. Otra situación es la clindamicina, que puede añadirse a otro agente con actividad anaerobia cuando se utiliza para el tratamiento de la fascitis necrotizante. Incluso en el caso de agentes únicos que cubren las 3 categorías de bacterias (p. ej., penicilinas de amplio espectro), se recomienda la terapia antibiótica dual para todas las infecciones necrotizantes de tejidos blandos, dado el sinergismo observado en modelos animales.
El tratamiento de primera línea de C. sporogenes confirmado es tradicionalmente con penicilinas. En un estudio realizado por Roberts et al, se descubrió que C. sporogenes es 100% sensible a las penicilinas (amoxicilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam), a las cefalosporinas (cefoxitina, cefotetán y ceftriaxona), a la clindamicina, a los carbapenems (imipenem y meropenem) y al metronidazol Los cultivos de sangre obtenidos tras el inicio del tratamiento antimicrobiano fueron negativos para C. sporogenes tras 5 días de incubación, sin embargo, debido a la alta sospecha de ser una fuente de infección, se recomendó la amputación del pie del paciente. Esta recomendación, junto con cualquier forma de tratamiento médico, fue rechazada por el paciente, que falleció a los pocos días de suspender el tratamiento.