DISCUSIÓN
Estos datos confirman la validez de los códigos CIE-10 para la identificación retrospectiva de personas dadas de alta del hospital con un diagnóstico de neumonía. Utilizando la notación de la historia clínica de la neumonía como comparador, pudimos excluir las estimaciones de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de menos del 95%. Dado que el personal de codificación está capacitado para traducir las anotaciones de los registros hospitalarios en códigos de manera que se capte la mayor cantidad de información posible , en lugar de buscar síntomas y signos individuales, estos datos confirman que el proceso de codificación se está llevando a cabo con un alto nivel en los dos hospitales estudiados.
Este estudio encontró niveles algo más altos de validez interna para la codificación de la CIE-10 como herramienta para identificar a las personas dadas de alta del hospital con neumonía que los estudios anteriores realizados fuera de Australia utilizando los códigos de la CIE-9 . Las diferencias en los resultados pueden explicarse por las diferencias en el diseño (véase más adelante) o el entorno (por ejemplo, las prácticas de codificación o la formación). En Victoria, por ejemplo, se exige un alto nivel de formación a los codificadores clínicos, se vincula la financiación de los hospitales a los códigos y se realizan auditorías anuales de la precisión de la codificación por parte de organismos independientes y/o gubernamentales. En general, los resultados de estudios anteriores fueron, sin embargo, favorables al uso de los códigos CIE como herramienta de diagnóstico.
Marrie y sus colegas examinaron los códigos CIE-9-CM (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) en un estudio prospectivo de 105 pacientes adultos hospitalizados con neumonía . Los códigos 480-487 corresponden a los códigos J10-J18 de la CIE-10-AM. El comparador utilizado fue la neumonía clínica diagnosticada dentro de las 48 h del ingreso por el personal médico, más una nueva opacidad en la RX consistente con neumonía confirmada por los investigadores. El estudio estimó una sensibilidad del 69% y un VPP del 57% para estos códigos CIE como grupo. Otro pequeño estudio de concordancia comparó 144 casos clasificados en la CIE-9-CM de neumonía adquirida en la comunidad (códigos 480-487 más otros 13 códigos que podrían capturar la neumonía ) con un estándar de referencia para la neumonía utilizando la revisión retrospectiva de los registros clínicos y los informes de CXR . La confirmación de la NAC mediante una revisión clínica requería síntomas compatibles con una neumonía en las 24 horas siguientes al ingreso y un informe consistente con una neumonía de una RX en las 48 horas siguientes al ingreso. Cuando el código de diagnóstico para la NAC estaba en la posición de diagnóstico principal, en comparación con la revisión de las historias clínicas, los códigos tenían una sensibilidad del 84%, una especificidad del 86%, un VPP del 92% y un kappa de 0-68. Otro estudio realizado por Guevara y sus colegas no es directamente comparable, ya que los investigadores examinaron la validez de los códigos de la CIE-9-CM para la subcategoría de neumonía neumocócica frente a varias definiciones clínicas . Los criterios de inclusión para el análisis de la NAC que requería hospitalización incluían una edad ⩾18 años, una RX dentro de las 48 h del ingreso consistente con neumonía en un paciente con cualquiera de los siguientes factores: fiebre, recuento anormal de glóbulos blancos, hipotermia o tos productiva. Al eliminar el más estrecho de los seis grupos de codificación diagnóstica (código de septicemia neumocócica únicamente: 38-20), los rangos para una combinación de códigos indicativos de neumonía neumocócica fueron de sensibilidad (55-85%) y VPN (93-95%) . Al eliminar el más amplio de los seis grupos de codificación diagnóstica (los seis códigos evaluados: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), el rango para la especificidad y el VPN fue del 96-100% y del 72-95% respectivamente. Un estudio reciente realizado desde la finalización de nuestro estudio confirma las estimaciones de validez en el mismo rango que los estudios de Marrie et al. y Guevara et al. . Aronsky y sus colegas compararon los códigos 480-483 y 485-487 de la CIE-9 con un estándar de referencia que requería: un informe de RX compatible con neumonía, un código de la CIE-9 o un diagnóstico de alta de neumonía, al menos un 1% de probabilidad de neumonía calculada por un sistema de apoyo a la decisión, la anotación de «neumonía» en las notas médicas y un voto de consenso de neumonía como diagnóstico por parte de tres médicos independientes. Las estimaciones de validez fueron: sensibilidad del 55% (IC del 95%: 48-61), especificidad del 99% (IC del 95%: 99-99), VPP del 84% (IC del 95%: 77-90) y VPN del 96% (IC del 95%: 95-97).
Nuestra elección de los códigos J10-J18 de la CIE-10-AM para identificar los casos de hospitalización por neumonía es coherente con estudios anteriores que examinan la VE de la vacuna contra la gripe y la 23vPPV contra la neumonía . La mayoría de los investigadores han utilizado los códigos 480-487 de la CIE-9, equivalentes a los códigos J10-J18 de la CIE-10-AM. Dos de los estudios anteriores que examinaron la validez de los códigos de la CIE-9 utilizaron un conjunto más inclusivo de códigos, lo que también puede explicar en parte sus niveles más bajos de validez estimada.
Aunque este estudio no examinó los signos y síntomas individuales consistentes con la neumonía para todos los participantes, los estudios anteriores sugieren que los complejos de síntomas son probablemente inferiores a los códigos de la CIE-10 como herramienta para que los investigadores identifiquen retrospectivamente los casos de neumonía . En nuestro estudio, la revisión de los registros hospitalarios de los sujetos con anotación de neumonía encontró que el 84% tenía al menos tres de los siete síntomas y signos de interés.
Puede que no sea sorprendente que el uso de los informes de radiología como estándar de referencia para definir la neumonía de forma retrospectiva no haya dado lugar a una estrecha concordancia con los códigos de la CIE-10. En primer lugar, a menudo se utilizó un lenguaje poco específico. Palabras como «opacidad» se utilizaron con frecuencia para describir el aspecto de una RX en lugar de informar de un diagnóstico definitivo, y pueden indicar una patología distinta de la neumonía. No se intentó revisar las propias radiografías de tórax. Aunque es posible que la revisión por parte de los radiólogos de las RXC (en lugar de sus informes asociados) tenga un mayor valor diagnóstico, los limitados datos sugieren que esto también es imperfecto. Un estudio de 282 pacientes con neumonía confirmada por un radiólogo descubrió que la tasa de acuerdo por parte de otros dos radiólogos era sólo del 79% . Todavía no se dispone de un enfoque estandarizado para la interpretación de las RX de adultos, sin embargo, los futuros desarrollos pueden mejorar la utilidad de los informes radiológicos en los estándares de referencia para la neumonía para futuros estudios. Aunque se ha desarrollado un enfoque estandarizado para la interpretación de las RX pediátricas, éste aún no se ha correlacionado con la enfermedad clínica y sólo es válido para estudios prospectivos tras una formación específica de los revisores.
El código J18.9 para «neumonía no especificada» comprendió más del 91% de todas las separaciones hospitalarias por neumonía. Por lo tanto, aunque los códigos de la CIE-10 son sensibles y específicos para la identificación de la neumonía por todas las causas, es poco probable que sean útiles, al menos en este contexto, para la identificación de subcategorías de neumonía.
Una limitación clave en esta área de investigación es la falta de un estándar de referencia para el diagnóstico de la neumonía con el que comparar los códigos de la CIE-10. Sin embargo, los análisis se llevaron a cabo utilizando tres comparadores sugeridos por la revisión de la literatura y este estudio fue lo suficientemente grande como para excluir una sensibilidad, especificidad, VPN y VPP para los códigos de la CIE-10 para la neumonía de menos del 95% en comparación con la anotación de la neumonía en los registros médicos. Las estadísticas Kappa para la concordancia fueron muy altas. Hubo pocos datos perdidos para cualquier comparador, con el 97% de los informes radiológicos disponibles para los sujetos elegibles, y la anotación de la neumonía pudo determinarse para todos los sujetos excepto tres. El sesgo de selección se redujo al mínimo mediante la selección aleatoria de la cohorte, el muestreo de frecuencia por meses y la exclusión de los no residentes en Victoria. El sesgo de medición se redujo mediante el cegamiento de los recolectores de datos al estado de los casos codificados por la CIE, la formación y la supervisión rigurosas, y el pilotaje del estudio. Las estimaciones realizadas utilizando todos los episodios de neumonía fueron prácticamente idénticas a las realizadas utilizando sólo las primeras presentaciones, lo que sugiere que las presentaciones repetidas no se codificaron de forma diferente y es poco probable que su exclusión de los análisis primarios haya sesgado las estimaciones de validez. La generalización a la población más amplia de personas mayores hospitalizadas en Victoria puede ser limitada, sin embargo, los dos hospitales participantes eran centros terciarios centrales muy grandes y es probable que sean representativos de este entorno.
En conclusión, cuando se utiliza la anotación de la historia clínica de la neumonía como norma, encontramos que los códigos de la CIE-10 son un método válido para la determinación retrospectiva de los casos hospitalizados de neumonía y es probable que sean superiores al uso de complejos de síntomas y signos, o la interpretación de los informes de radiología.