El síndrome compartimental agudo de la extremidad es una emergencia quirúrgica caracterizada por la elevación de la presión en un compartimento osteofascial inflexible. La elevación sostenida de la presión tisular reduce la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido, y pueden producirse daños musculares y nerviosos irreversibles en cuestión de horas. Las causas incluyen traumatismos, procedimientos de revascularización, quemaduras y ejercicio. Independientemente de la causa, el aumento de la presión intracompartimental debe descomprimirse rápidamente mediante una fasciotomía quirúrgica. El diagnóstico erróneo y la descompresión tardía se asocian a una morbilidad significativa debido a la necrosis isquémica irreversible de los músculos y nervios del compartimento. La mayor concienciación sobre el síndrome y la llegada de las mediciones de la presión intracompartimental han aumentado la posibilidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos. Sin embargo, publicaciones recientes han puesto de manifiesto algunos de los problemas asociados a las mediciones de la presión intracompartimental.1,2 Además, las fasciotomías tardías o mal realizadas pueden contribuir a la morbilidad.
La característica clínica esencial del síndrome compartimental en pacientes conscientes es el dolor intenso desproporcionado con respecto a la lesión, agravado por el estiramiento muscular pasivo. La pérdida sensorial en la distribución de los nervios que atraviesan los compartimentos afectados puede ser un signo temprano útil. El diagnóstico puede ser difícil en presencia de alteraciones de la conciencia, en niños y en pacientes con bloqueos nerviosos regionales. Aunque la presión intracompartimental puede medirse fácilmente utilizando dispositivos de fácil acceso, se acepta como diagnóstico una amplia variación en el valor de la presión intracompartimental.1 Se ha sugerido que la diferencia entre la presión diastólica y la presión intracompartimental es un indicador más sensible de la presión de perfusión tisular, y se ha recomendado un valor de 30 mm Hg o menos como umbral para las fasciotomías.3,4 Pero el tratamiento basado únicamente en esta medición puede conducir a una cirugía innecesaria.1 Se puede conseguir una mayor especificidad combinando la presión de perfusión reducida con la presencia de síntomas clínicos, pero a expensas de una sensibilidad mucho más reducida.1 Las mediciones de la presión intracompartimental no son necesarias si el diagnóstico de un síndrome compartimental es clínicamente aparente y probablemente se reservan mejor para los pacientes no cooperativos o los casos equívocos, en los que pueden ser necesarias mediciones en serie. Es preocupante que, en el Reino Unido, menos del 50% de los hospitales dispongan de dispositivos de medición específicos para la presión intracompartimental.5
A pesar de los problemas asociados a las incisiones cutáneas largas,6 la fasciotomía abierta por incisión de la piel y la fascia es el método más fiable para una adecuada descompresión del compartimento.7 Pero realizar fasciotomías en una extremidad tensa e hinchada puede ser una empresa desalentadora y difícil. Recomendamos una técnica que utiliza dos incisiones,8 avalada por el comité de trabajo conjunto de la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos y la Asociación Ortopédica Británica.9 Los compartimentos posteriores superficiales y profundos se descomprimen a través de una incisión longitudinal medial colocada 1-2 cm después del borde medial de la tibia. Una segunda incisión longitudinal 2 cm lateral al borde anterior de la tibia descomprime los compartimentos anterior y peroneo. La colocación precisa de las incisiones es esencial. La incisión medial debe ser anterior a la arteria tibial posterior para evitar la lesión de los vasos perforantes que irrigan la piel utilizada para los colgajos fasciocutáneos locales.9 La colocación demasiado anterior conduce a la exposición de la tibia y de cualquier fractura subyacente.
La palpación de los bordes subcutáneos de la tibia puede ser difícil en la pierna hinchada y recomendamos marcar puntos de referencia anatómicos antes de realizar las incisiones. Hay que tener cuidado al descomprimir el compartimento posterior profundo, ya que el haz neurovascular de la tibia posterior se encuentra justo en la profundidad de la fascia inversa (véase la figura). Una incisión lateral colocada inadvertidamente sobre el peroné expondrá el periostio, y extender la incisión demasiado lejos en sentido distal puede exponer los tendones peroneos. La exposición del hueso o los tendones aumenta los riesgos de retraso en la cicatrización, infección y, en última instancia, amputación. Tras la descompresión, se evalúa cuidadosamente la viabilidad del músculo y se extirpa radicalmente todo el tejido no viable.
El manejo de las heridas de la fasciotomía sigue siendo controvertido. Se registraron complicaciones en la herida en el 51% de los pacientes a los que se les practicó un cierre primario o retrasado, en comparación con el 5% a los que se les practicó un injerto de piel dividido.10 Si se ha extirpado con seguridad todo el tejido desvitalizado, estamos a favor de la cobertura inmediata con injertos de piel dividida en malla, asegurados con un apósito de succión de espuma. El aspecto estético puede mejorarse con una revisión posterior de la cicatriz.
Las fasciotomías no son procedimientos benignos, y algunas pruebas implican que pueden provocar una insuficiencia venosa crónica debido al deterioro de la bomba del músculo de la pantorrilla.11 El papel de la fasciotomía en los casos de síndrome compartimental que se han diagnosticado en una fase tardía (después de 8 horas) es cuestionable. Los déficits mioneurales establecidos rara vez se recuperan tras la fasciotomía. Además, las fasciotomías realizadas después de 35 horas de la lesión se asociaron invariablemente a una infección grave e incluso a la muerte.12 El síndrome compartimental sigue siendo una afección difícil, pero puede evitarse una morbilidad significativa mediante un diagnóstico y una descompresión rápidos utilizando una técnica de fasciotomía cuidadosa de dos incisiones.