Discusión
Uno de los problemas más graves relacionados con el tratamiento de las infecciones causadas por C. striatum es el aislamiento de cepas multirresistentes a partir de material clínico y la selección de la terapia antibiótica adecuada para un determinado tipo de infección. Las infecciones por C. striatum deben tratarse según los resultados de las pruebas de susceptibilidad. La resistencia a múltiples fármacos está causada por la interacción de múltiples mecanismos de resistencia que surgen a través de la adquisición de determinantes de resistencia extraños o de mutaciones espontáneas. Este trabajo pone de manifiesto la elevada prevalencia de cepas multirresistentes y de genes de resistencia entre los C. striatum aislados en un hospital de Túnez, en particular la resistencia a los aminoglucósidos, a los compuestos del grupo MLSB, a las fluoroquinolonas y a los β-lactámicos.
Los 63 C. striatum analizados en este estudio eran susceptibles a la vancomicina y al linezolid. En un informe anterior en el que se utilizó el método de difusión en disco, Martínez et al.19 demostraron que 31 C. striatum aislados de muestras clínicas eran sensibles a la vancomicina. Más recientemente, Gomila et al.20 informaron de que sus 52 C. striatum aislados de pacientes con enfermedad respiratoria obstructiva crónica también eran susceptibles a la vancomicina. La vancomicina sigue activa en la actualidad y, por tanto, representa una opción adecuada para el tratamiento de las infecciones graves causadas por C. striatum. El linezolid también ha demostrado una excelente actividad, con CIMs habitualmente inferiores a 0,5 mg/L21. Gómez-Garcés et al.22 demostraron que la vancomicina y el linezolid eran igualmente activos frente a 30 casos clínicos de C. striatum (CIM90 de ambos compuestos = 0,5 mg/L). El linezolid puede considerarse una alternativa a la vancomicina contra C. striatum, aunque hay que tener en cuenta sus efectos secundarios durante los largos cursos de tratamiento necesarios para las infecciones asociadas a hardware o dispositivos. Todos nuestros C. striatum fueron susceptibles a la daptomicina (CIM90 = 0,25 mg/L). La daptomicina también ha demostrado ser activa contra C. striatum, sola23 o combinada con rifampicina24. Por lo tanto, la daptomicina también puede considerarse como una alternativa a la vancomicina para el tratamiento de las infecciones por C. striatum, aunque recientemente se ha informado de la rápida aparición de una resistencia de alto nivel a la daptomicina25, 26.
Los aminoglucósidos se utilizan como antibióticos complementarios para tratar las infecciones graves causadas por difteroides. Entre los aminoglucósidos, la amikacina y la gentamicina mostraron una buena actividad «in vitro» contra nuestro C. striatum (MICs90 = 1 y 2 mg/L, respectivamente). La resistencia a los aminoglucósidos se produce a través de varios mecanismos que pueden coexistir simultáneamente en la misma célula. La inactivación enzimática de la molécula del antibiótico es la más frecuente en el ámbito clínico. El gen aac(3)-XI, que codifica una aminoglucósido 3-N acetil transferasa que confiere resistencia a la gentamicina y la tobramicina en C. striatum27, no se encontró en nuestros 3 aislados resistentes a la gentamicina, lo que sugiere que la resistencia está mediada por otro mecanismo. La kanamicina y la estreptomicina no se utilizan en la práctica clínica en Túnez, pero se probaron en este estudio porque son buenos marcadores para detectar la presencia de los genes aph(3′)-Ic, aph(3″)-Ib y aph(6)-Id. El gen aph(3′)-Ic, que codifica una aminoglucósido-O-fosfotransferasa implicada en la resistencia a la kanamicina, la neomicina, la paromomicina, la ribostamicina y la lividomicina, forma parte de una región de ADN más amplia que contiene el par de genes de resistencia en tándem aph(3″)-Ib – aph(6)-Id que confiere resistencia a la estreptomicina en Corynebacterium spp28. En el plásmido pTP10 de C. striatum se encontraron regiones idénticas de resistencia a los aminoglucósidos, muy cerca de las regiones de resistencia a la eritromicina y al cloranfenicol29. Como se esperaba, los 10 C. striatum resistentes a la kanamicina portaban el gen aph(3′)-Ic. Sin embargo, este gen también se detectó en cepas susceptibles a la kanamicina, probablemente debido a mutaciones que afectan a su secuencia codificante o a su promotor. Estos resultados confirman que el gen aph(3′)-Ic está muy extendido en Corynebacterium spp. La resistencia a la estreptomicina en Corynebacterium spp. está relacionada con la presencia del tándem de genes aph(3″)-Ib y aph(6)-Id, que codifican para la aminoglucósido-3″-fosfotransferasa y la aminoglucósido-6-fosfotransferasa, respectivamente28. Cinco de los 8 aislados resistentes a la estreptomicina portaban los genes aph(3″)-Ib y aph(6)-Id, y los tres restantes tenían CMI para la estreptomicina en el rango de 1 a 4 mg/L, probablemente como consecuencia de mutaciones en los genes mencionados o en su promotor. Otros mecanismos, como el eflujo activo del antimicrobiano y la reducción de la entrada en la célula bacteriana, pueden contribuir a la resistencia a la estreptomicina en estos aislados. La amikacina se prescribe eventualmente en la terapia combinada contra las infecciones graves causadas por C. striatum en el hospital FHU. Nuestros resultados indican que la amikacina es el aminoglucósido preferible para el tratamiento de las infecciones por C. striatum, mientras que la gentamicina podría ser una alternativa válida. Sin embargo, la aparición de cepas resistentes requiere una vigilancia continua.
La eritromicina y la clindamicina fueron inactivas contra la mayoría de nuestros C. striatum, en particular la clindamicina, con una CIM90 ocho veces mayor que la de la eritromicina. Este hecho confirma la alta prevalencia de la resistencia a los compuestos del grupo MLSB entre Corynebacterium spp. que ya se había comunicado anteriormente, incluido C. striatum30. La resistencia al MLS en Corynebacterium spp. suele estar mediada por dos mecanismos: la modificación del sitio diana mediada por las metilasas del ARN ribosómico codificadas por los llamados genes erm y el flujo activo del fármaco mediado por una bomba de eflujo de membrana codificada por el gen mef(A-E)31. Nuestros resultados confirmaron los de estudios anteriores que señalaban que erm(X) es el gen más importante implicado en la resistencia a la MLS en Corynebacterium spp29, 32. Por primera vez hemos detectado el gen erm(B) que codifica la metilasa del ARN ribosomal Erm(B) en C. striatum. El gen erm(B) confiere un alto nivel de resistencia a los macrólidos en Campylobacter coli33 y otros patógenos relevantes, pero es excepcional en Corynebacterium spp31, 34. Diez de nuestras cepas portaban los genes erm(B) y erm(X) simultáneamente, una característica de la que sólo se había informado anteriormente en una cepa de C. urealyticum31.
Un tercio de nuestro C. striatum mostró una resistencia de nivel intermedio o alto a la ciprofloxacina y la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas se han utilizado intensamente en el hospital FHU durante las dos últimas décadas. Tras la administración de antibióticos, se crea una presión selectiva en los órganos del cuerpo donde las fluoroquinolonas tienden a acumularse. La exposición a las fluoroquinolonas selecciona mutantes espontáneos en grandes poblaciones bacterianas, incluidas las que colonizan la piel y las mucosas, como las corinebacterias. Así, la resistencia a las fluoroquinolonas surgió en aislados clínicos de C. striatum y C. amycolatum35. La resistencia a las fluoroquinolonas en Corynebacterium spp. está causada por mutaciones en el QRDR del gen de la girasa gyrA. En nuestras cepas, las sustituciones de un solo aminoácido en la posición 87 de la proteína GyrA generaron resistencia a la ciprofloxacina, pero las mutaciones dobles en el gen gyrA que dieron lugar a cambios en las posiciones 87 y 91 fueron necesarias para una resistencia de alto nivel a la ciprofloxacina y la moxifloxacina. En catorce de los 21 C. striatum resistentes a las fluoroquinolonas, los aumentos de las CIM de ciprofloxacino y moxifloxacino hasta 16 mg/L estaban relacionados con una doble mutación no conservativa en las posiciones 87 y 91. Sierra et al.35 también informaron de mutaciones dobles en las posiciones 87 y 91 en el gen gyrA de seis de sus cepas de C. striatum, aunque las CIM de moxifloxacino para sus cepas eran menores (6-8 mg/L). Cinco de nuestras cepas con mutaciones simples en las posiciones 87 o 91 siguen siendo resistentes a la ciprofloxacina, aunque con MICs más bajas (en el rango de 2-8 mg/L), mientras que las MICs de la moxifloxacina se mantuvieron en 1 mg/L. Las mutaciones simples en el residuo Ser-87 o en el residuo Asp-91 descritas por Sierra et al.35 aumentaron las CIM de ciprofloxacino a 1-6 mg/L, mientras que permanecieron susceptibles a moxifloxacino. El mayor nivel de resistencia a moxifloxacino en nuestras cepas sugiere la existencia de un mecanismo de resistencia adicional a las mutaciones en gyrA. En dos cepas no se detectaron cambios en sus QRDR, lo que indica que la resistencia estaba mediada por un mecanismo diferente.
Los betalactámicos son la clase de antimicrobianos más ampliamente utilizada. Se han descrito tratamientos exitosos de infecciones por C. striatum con penicilina36 o amoxicilina37 . Sin embargo, se ha comunicado una baja susceptibilidad a la penicilina y a la cefotaxima entre otros β-lactámicos10, 38, aunque hasta ahora no se ha caracterizado el mecanismo genético de resistencia. Teniendo en cuenta los valores de CIM90 (16 mg/L), la penicilina y la cefotaxima mostraron la misma baja actividad contra nuestro C. striatum. El hecho de que la tasa de cepas resistentes a la penicilina sea mayor que la de cepas resistentes a la cefotaxima se explica porque el punto de ruptura de susceptibilidad del CLSI para la penicilina se ha reducido recientemente de 1 mg/l a 0,125 mg/L39. La hidrólisis de los antibióticos β-lactámicos por parte de las β-lactamasas es el mecanismo más común de resistencia para esta clase de agentes antibacterianos en las bacterias clínicamente importantes. Las β-lactamasas se clasifican por su secuencia proteica en cuatro clases moleculares, A, B, C y D, basadas en motivos aminoácidos conservados y distintivos. Cincuenta y dos de nuestras cepas eran resistentes a la penicilina y esta resistencia estaba relacionada con la presencia de un gen bla que codifica una β-lactamasa de clase A. Los cromosomas de Corynebacterium jeikeium K41140, Corynebacterium urealyticum DSM 710941 y Corynebacterium resistens DSM 4510042, codifican los correspondientes homólogos del gen bla de C. striatum, aunque no se ha asociado con la resistencia a los β-lactámicos en estas especies. El gen ampC, que codifica una β-lactamasa de clase C, se detectó en 42 de las 52 C. striatum resistentes a la penicilina. Los genes ampC, que están ampliamente distribuidos entre las Enterobacteriaceae, codifican enzimas activas tanto para las penicilinas como para las cefalosporinas43. Aquí mostramos que dos genes que codifican β-lactamasas, bla y ampC, están presentes en C. striatum resistente a los β-lactámicos. Nuestros datos revelaron altas tasas de resistencia a los β-lactámicos y una alta prevalencia de los genes bla y ampC entre los C. striatum aislados en nuestro hospital. Estos datos son valiosos para los profesionales, ya que desaconsejan el uso de compuestos β-lactámicos para el tratamiento de las infecciones causadas por C. striatum.
El PFGE se considera el estándar de oro en los estudios epidemiológicos de microorganismos patógenos, ya que proporciona importantes conocimientos sobre su estructura poblacional44. Nuestros resultados mostraron 22 patrones de PFGE distintos en 63 cepas de C. striatum. La gran diversidad de genotipos entre las 63 C. striatum reveló que en su mayoría no están estrechamente relacionadas. Por lo tanto, C. striatum en el hospital FHU puede proceder de diferentes linajes y fuentes en lugar de la expansión de un único linaje clonal. Esto se corresponde con la condición patógena de C. striatum como patógeno oportunista que causa enfermedades ocasionales en pacientes predispuestos. Algunos patrones de PFGE se aislaron con mayor frecuencia, lo que sugiere la existencia de unos pocos clones más prevalentes. Consideramos los patrones E y A como pulsotipos de alta prevalencia. La mayoría de los C. striatum asignados a los pulotipos E y A eran altamente resistentes, lo que indica que los clones más prevalentes son altamente resistentes, como se ha informado previamente10, 16. El hecho de que pudieran distinguirse muchos perfiles diferentes de resistencia a los antibióticos entre las cepas pertenecientes a un patrón de PFGE concreto reveló que no había una única cepa, sino varios clones estrechamente relacionados que producían infecciones esporádicas.
En conclusión, este estudio pone de manifiesto la relevancia de C. striatum como patógeno nosocomial emergente multirresistente en el hospital FHU. Los aislados de C. striatum mostraron un 100% de susceptibilidad a vancomicina, linezolid y daptomicina y altas tasas de resistencia a rifampicina, compuestos del grupo MLSB, fluoroquinolonas y β-lactámicos. Entre los diversos clones de C. striatum que circulaban en el hospital FHU, los más prevalentes eran los más resistentes. Por lo tanto, debe continuarse la vigilancia de C. striatum MDR.