DISCUSIÓN
El suelo de la boca y la zona submandibular pueden verse afectados por numerosas condiciones patológicas, que pueden clasificarse a grandes rasgos como de origen evolutivo, inflamatorio, obstructivo o neoplásico. Las lesiones en esta zona pueden estar presentes durante un periodo de tiempo prolongado antes de que el paciente busque consejo médico, normalmente como resultado de la interferencia con la deglución o el habla. El suelo de la boca es la localización intraoral más común de las lesiones del desarrollo de los tejidos blandos orales, en particular los quistes dermoides, los lipomas, los quistes de la hendidura branquial y los quistes del conducto tirogloso.
Los quistes dermoides se consideran una variación de los teratomas y se cree que surgen por el atrapamiento de restos epiteliales durante el cierre de los arcos branquiales o como resultado de un traumatismo. Casi una quinta parte de los quistes dermoides que se producen en la zona de la cabeza y el cuello se localizan en el suelo de la boca, donde pueden provocar la elevación de la lengua, la protrusión submentoniana o ambas cosas. Se observan predominantemente en personas jóvenes, presentándose como hinchazones blandas a gomosas en la línea media o lateralmente.
El lipoma es un tumor benigno de crecimiento lento con una incidencia intraoral tan baja como el 1%. La falta de disponibilidad de lípidos para el metabolismo, junto con el crecimiento autónomo de un lipoma, lo han convertido en una verdadera neoplasia. La mejilla es la localización intraoral más frecuente, seguida del suelo de la boca. Los quistes de hendidura branquial son anomalías del desarrollo que surgen del cierre incompleto de los arcos branquiales. Suelen aparecer en pacientes relativamente jóvenes como hinchazones fluctuantes localizadas en la parte anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Los quistes gastrointestinales heterotópicos son coristomas de cabeza y cuello y afectan sobre todo a la zona sublingual o al suelo de la boca. Parecen tener una preponderancia masculina y suelen estar revestidos de mucosa gástrica.
Los quistes del conducto tirogloso surgen de restos del tiroides embrionario. Suelen presentarse en la línea media en estrecho contacto con el hueso hioides, produciendo a menudo un movimiento característico durante la deglución. Las lesiones del desarrollo presentan un curso relativamente silencioso antes de causar cualquier síntoma, como en el caso de la presente paciente. Sin embargo, la edad de esta paciente hace que la probabilidad de una entidad de este tipo sea menor.
Las lesiones congénitas, como la malformación vascular o el linfangioma (higroma quístico), suelen incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas del cuello que se extienden al suelo de la boca. Ambas lesiones se observan con mayor frecuencia en la infancia, y el 90% de los linfangiomas de la cabeza y el cuello se diagnostican antes de los 2 años de edad.
Las infecciones y las lesiones inflamatorias de los tejidos periorales también pueden presentarse como una hinchazón de la zona submandibular que se extiende hasta el suelo de la boca. Las infecciones agudas pueden derivar de un foco de infección odontogénico, pero no se consideraron en el diagnóstico diferencial, debido a la naturaleza crónica de la afección. Además, la fiebre, el malestar y el dolor acompañarían normalmente la presentación clínica de una infección aguda, y la sensibilidad a la palpación y la piel suprayacente fija o fluctuante serían evidentes en el examen clínico.
Otra entidad que debe considerarse es la linfadenitis de diferentes causas. Los ganglios linfáticos submandibulares pueden estar comúnmente afectados por la enfermedad del arañazo de gato, la tuberculosis (escrófula) o la actinomicosis. La historia clínica no contributiva de la presente paciente descartó esta posibilidad. Además, la linfadenitis no suele producir este grado de inflamación intraoral.
Las lesiones de las glándulas salivales se observan comúnmente a nivel intraoral y en el triángulo submandibular. La ránula se localiza exclusivamente en el suelo de la boca. Aparece como un agrandamiento de color normal a azulado, que varía de un proceso fluctuante a una lesión de consistencia blanda, dependiendo del grosor de los tejidos suprayacentes. Los niños y los adultos jóvenes se ven afectados con mayor frecuencia, y la historia de ruptura repetitiva y recurrencia es un hallazgo común. La ránula en picado es una variante de la ránula, producida por la disección de mucina extravasada a través del músculo milohioideo. Aparece como un bulto en la zona submandibular del cuello, con o sin signos intraorales.
Los trastornos inflamatorios de las glándulas salivales merecen ser considerados en el diagnóstico diferencial de la presente lesión. La sialadenitis aguda de la glándula submandibular suele presentarse con hinchazón asociada a las comidas y dolor y secreción purulenta del conducto de Wharton, y la sialadenitis crónica sigue un curso prolongado de remisiones y exacerbaciones. Ambas afecciones son más frecuentes en la sexta década de la vida y no presentan predilección por el sexo. Además, ambas afecciones suelen implicar una serie de factores predisponentes.
La sialadenitis aguda de la glándula submandibular suele presentarse con hinchazón asociada a las comidas y al dolor y con secreción purulenta del conducto de Wharton, que no se observó en el presente caso y, por tanto, se descartó. La sialadenitis crónica tiene un curso prolongado de remisiones y exacerbaciones. Ambas afecciones son más frecuentes en la sexta década y suelen implicar una serie de factores predisponentes, como la sialolitiasis, la enfermedad crónica, la hospitalización o los medicamentos, todo lo cual puede asociarse a la xerostomía.
El adenoma pleomórfico y el adenoma monomórfico suelen incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas intraorales indoloras y de crecimiento lento. Sin embargo, las neoplasias de las glándulas salivales del suelo de la boca son más a menudo malignas que benignas. La edad de la presente paciente no se ajusta a la incidencia de las neoplasias de las glándulas salivales.
Los tumores malignos de tejidos blandos se consideraron una posibilidad remota. El crecimiento rápido, la falta de circunscripción, la fijación a estructuras adyacentes y la ulceración de la mucosa suprayacente son características comunes de malignidad que no se observaron en la presente paciente.