INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y en los cuidados postoperatorios, la disección aórtica aguda de tipo A sigue asociada a una elevada morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. La mortalidad hospitalaria actual se ha estimado entre el 15% y el 35%, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 65%-75%.1-7
La elevada incidencia de ictus postoperatorio en estos pacientes (10%-20%)3,5,7,8 se ha asociado a una inadecuada protección cerebral durante la parada circulatoria, a eventos embólicos o a una mala perfusión debida al flujo preferente a través de la falsa luz durante la perfusión mediante la arteria femoral.9,10 En los últimos años, la introducción de nuevas técnicas de protección cerebral, como la perfusión cerebral anterógrada selectiva y la canulación de la arteria axilar, ha reducido considerablemente la incidencia de esta complicación.10-17
El objetivo de este estudio retrospectivo es describir nuestra experiencia con la cirugía de disección aórtica aguda tipo A -en relación con la mortalidad hospitalaria, la incidencia de reintervención y la supervivencia a largo plazo- y analizar la influencia de la protección cerebral en nuestros resultados.
METODOS
Entre marzo de 1990 y octubre de 2007, 98 pacientes consecutivos (79 hombres y 19 mujeres) fueron intervenidos en nuestro hospital por disección aórtica aguda tipo A. De los pacientes diagnosticados y remitidos a cirugía (103) durante este periodo, se excluyeron 5; 2 pacientes por tener más de 85 años y los otros por presentar lesiones cerebrales o viscerales irreversibles.
La edad media fue de 59 años. El síntoma más frecuente en el momento de la presentación fue el dolor torácico agudo. El diagnóstico se confirmó mediante aortografía en el periodo inicial (18%), ecocardiografía transtorácica (76%), ecocardiografía transesofágica (66%) y tomografía computarizada (TC) toracoabdominal (65%). A excepción de 11 pacientes, en los que se realizó una única prueba diagnóstica, todos los pacientes fueron diagnosticados mediante 2 o 3 de estas técnicas de imagen en combinación (actualmente, el sistema diagnóstico empleado es la TC toracoabdominal con o sin ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica intraoperatoria).
Un total de 91 (93%) pacientes fueron sometidos a cirugía de urgencia (en las 24 h siguientes) y el resto a cirugía urgente (en las 72 h siguientes al diagnóstico).
Las pruebas de imagen demostraron regurgitación aórtica en 83 pacientes (55% con regurgitación grave). Las características clínicas y demográficas preoperatorias se muestran en la tabla 1.
Técnica quirúrgica
Los conceptos básicos del procedimiento quirúrgico implican la sustitución de la aorta ascendente o del arco aórtico, la resección del desgarro primario y la preparación de la anastomosis distal durante la parada circulatoria. Durante este período de 18 años, ha habido una evolución progresiva en la estrategia quirúrgica empleada para esta patología. Inicialmente, sólo se resecaba la aorta ascendente con pinzamiento aórtico sin parada circulatoria. En 1994 se introdujo la anastomosis distal con parada circulatoria, que es la técnica que se utiliza actualmente en todos los pacientes, al tiempo que se aplican diferentes métodos de protección cerebral. Recientemente se introdujo la perfusión cerebral anterógrada selectiva a través de la arteria axilar como método de protección cerebral durante la parada circulatoria (Figura 1).
Figura 1. Evolución de la estrategia quirúrgica.
Se realizó mediante esternotomía media, canulación de la arteria femoral (82%), canulación de la arteria axilar (16%) o canulación del arco aórtico (2%), con retorno venoso a través de la aurícula derecha (85%) o de la vena femoral (15%) y bypass cardiopulmonar. La temperatura corporal se monitorizó a través del esófago y la vejiga, y se alcanzó la hipotermia profunda cuando la temperatura de la vejiga alcanzó los 18oC.
Tras el pinzamiento aórtico, se abrió la aorta ascendente longitudinalmente y se realizó una transección supracoronaria para localizar el desgarro intimal, si lo había, y examinar la morfología y el funcionamiento de la válvula aórtica. A continuación, en hipotermia profunda y parada circulatoria, se desabrochó la aorta ascendente y se examinó todo el arco aórtico. En el 27% de los pacientes, se añadió perfusión cerebral retrógrada a través de la vena cava superior (200-300 mL/min). En los 16 pacientes en los que se realizó protección cerebral anterógrada, se utilizó la arteria axilar derecha (10-15 mL/kg/min), y la perfusión selectiva se realizó a través de la arteria carótida izquierda en todos los pacientes.
El desgarro primario se identificó en 83 pacientes; se localizó en la raíz aórtica en el 14%, en la aorta ascendente en el 67% y en el arco aórtico en el 19% de los pacientes. El segmento aórtico afectado por el desgarro primario se resecó y se sustituyó por un injerto de dacrón Hemashield (Boston Scientific, Massachusetts, EE.UU.) anastomosado con sutura continua de monofilamento de 4/0 apoyada en una tira de pericardio heterólogo y reforzando la aorta nativa proximal y distal con gelatina-resorcina-formaldehído (GRF, pegamento biológico; Laboratorios Cardial, Saint-Etienne, Francia). Durante nuestra primera experiencia, se realizó la sustitución del segmento aórtico mediante la técnica de inclusión (cubriendo el tubo protésico con la aorta nativa resecada) en 21 pacientes. Actualmente, se utiliza la técnica de interposición de injertos (sustitución por prótesis tubular con resección completa de la aorta nativa).
La sustitución de la aorta ascendente sólo se realizó en 61 (63%) pacientes, se extendió a la hemiarcada en 24 (24%) y al arco aórtico total en 13 (13%). Por hemiarco nos referimos a los casos de resección parcial del arco, con una anastomosis distal únicamente, sin necesidad de reimplantar el tronco supraaórtico. Se utilizó una trompa de elefante en 6 pacientes (durante la sustitución total del arco aórtico, un segmento libre del tubo protésico permanece en la anastomosis distal colgando en la aorta torácica descendente, lo que facilita las posibles intervenciones en esta zona). La válvula aórtica se salvó resuspendiendo las comisuras con suturas de monofilamento 4/0 apoyadas en un parche de teflón en 46 pacientes (47%), se sustituyó en 34 (35%) y se reimplantó en 1 (1%). Cuando fue necesario sustituir la válvula aórtica, en el 73% de los pacientes se hizo mediante un injerto valvular con reimplantación de las arterias coronarias mediante la técnica de Bentall. El estado preoperatorio de la válvula aórtica se describe en la tabla 2. Tras la cirugía, en los casos de resuspensión, se objetivó la competencia valvular mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en el 84% de los pacientes, regurgitación leve en el 13% y regurgitación moderada (II/IV) en el resto de los pacientes.
El tiempo medio de derivación cardiopulmonar fue de 183 (58) min, el tiempo de isquemia, de 113 (39) min, y el tiempo de parada circulatoria, de 3 (23) min.
Un total del 24% de los pacientes, que comprende la experiencia inicial, no se sometió a parada circulatoria. En el resto de los pacientes, el método de protección cerebral utilizado fue la hipotermia profunda sólo en 32 (33%) pacientes, se añadió la perfusión cerebral retrógrada en 26 (27%) pacientes, y la perfusión anterógrada en los otros 16 (16%).
Seguimiento
Todos los pacientes supervivientes se sometieron a revisiones clínicas y ecocardiográficas anuales, así como a exámenes seriados de TC para evaluar la aorta distal. Los datos clínicos se obtuvieron mediante entrevistas personales y telefónicas con los pacientes, los familiares y los médicos de atención primaria. Se alcanzó una tasa de seguimiento del 95% (79 pacientes).
Análisis estadístico
En todos los análisis se utilizó el programa estadístico SPSS (versión 14.0 para Windows). Se realizó un análisis univariante de las variables perioperatorias para determinar los factores de riesgo estadísticamente significativos (P
RESULTADOS
Mortalidad hospitalaria
La mortalidad hospitalaria fue del 15% (15/98): 6 pacientes fallecieron por hemorragia intraoperatoria; 3, por bajo gasto cardíaco; 2, por daño neurológico; 2, por sepsis; y 2 por fallo multiorgánico postoperatorio. La tabla 3 muestra las complicaciones postoperatorias.
El análisis univariante mostró que la edad avanzada, la disfunción ventricular izquierda, el shock cardiogénico, el tiempo de bypass cardiopulmonar >200 min, el tiempo de pinzamiento aórtico >130 min y el ictus postoperatorio fueron factores de riesgo de mortalidad hospitalaria (tabla 4). Estas variables se sometieron a un análisis multivariante que mostró que la edad avanzada (≥70 años) (RR=2,85; P=0,04) y el shock cardiogénico preoperatorio (RR=2,6; P=0,025) se identificaron como predictores independientes de mortalidad hospitalaria.
La disfunción neurológica preoperatoria y los primeros años de experiencia (1990-1994) fueron las únicas variables que se asociaron con las complicaciones neurológicas postoperatorias (tabla 4) en el análisis univariante, pero no alcanzaron significación estadística en el análisis multivariante.
La mortalidad y las complicaciones neurológicas postoperatorias específicas (ictus permanente y disfunción neurológica temporal ) se midieron entre los pacientes sometidos a parada circulatoria y los que no y se estratificaron según el método de protección cerebral utilizado (hipotermia profunda sola o en combinación con perfusión retrógrada o antrógrada) (tabla 5). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de ellos.
Seguimiento
Se alcanzó una tasa de seguimiento del 95% (79 pacientes), con una mediana de 61 (rango, 1-204) meses. Tras el alta hospitalaria, todos los pacientes se sometieron a un examen ecocardiográfico a los 2 meses y, a partir de entonces, anualmente. El 67% (56/83) de los pacientes se sometieron a al menos un examen de TC. De los 27 pacientes supervivientes que no se sometieron a la TC, 17 rechazaron la prueba o no acudieron, 4 se perdieron en el estudio y 6 murieron durante el seguimiento, 1 por una causa aórtica conocida (rotura de aneurisma de aorta abdominal).
La tomografía computarizada mostró una falsa luz persistente en la aorta distal en el 71% de los pacientes, de los cuales el 17% presentaba dilatación progresiva de la aorta torácica y de la aorta abdominal.
Reintervención
En total, 13 (16%) pacientes fueron sometidos a reintervención durante el seguimiento. Las causas fueron las siguientes: regurgitación aórtica severa y dilatación de la raíz aórtica en 5 pacientes, regurgitación aórtica severa y redisección de la raíz aórtica en 3, regurgitación aórtica severa sola en 1, regurgitación aórtica y mitral severa en 1, endocarditis de la válvula mitral y aórtica en 1, pseudoaneurisma aorto-traqueal en 1, y una fístula entre la raíz aórtica y la aurícula derecha en 1. Ningún paciente fue reintervenido por enfermedad de la aorta descendente. Los procedimientos quirúrgicos aplicados se muestran en la tabla 6. La mortalidad hospitalaria fue del 23% (3/13), 2 pacientes fallecieron por hemorragia intraoperatoria y 1 por bajo gasto cardíaco.
Figura 2. Curva de no reintervención
Supervivencia a largo plazo
Figura 3. Curva de supervivencia durante el seguimiento (Kaplan-Meier).
El análisis univariante mostró como predictores de mortalidad durante el seguimiento la edad avanzada (≥70 años), la técnica de inclusión, la TND postoperatoria y la aplicación de métodos de protección cerebral no anterógrados (Tabla 9). En el análisis multivariante, el único predictor independiente estadísticamente significativo de mortalidad durante el seguimiento fue la no utilización de protección cerebral anterógrada (RR=3,1; p=0,02).
DISCUSIÓN
La disección aórtica aguda de tipo A es una situación crítica que requiere una respuesta clínica inmediata y una intervención quirúrgica de urgencia en la mayoría de los casos.
Siegal et al18 estimaron que, en los pacientes no tratados, el riesgo de mortalidad aumenta un 1% cada hora durante las primeras 48 h y alcanza el 70% después de 1 semana. Según datos del International Registry of Acute Aortic Syndrome (IRAD),1 la mortalidad entre los pacientes tratados de forma conservadora es del 58% frente a la mortalidad quirúrgica total que es del 24%.
Aunque en los últimos años se han producido grandes avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y en los cuidados postoperatorios, existe una considerable variabilidad en la mortalidad hospitalaria, que oscila entre el 15 y el 30%.2,3,19-21 En nuestra experiencia, la mortalidad hospitalaria fue del 15%, similar a los mejores resultados de las series actuales.4,22
Los predictores de mortalidad hospitalaria coinciden con los de la mayoría de las series publicadas.2-4,21 Según datos del IRAD,1 las variables independientes de mortalidad son la edad avanzada, la hipotensión/shock, la cardiopatía previa y la isquemia renal, mesentérica o miocárdica preoperatoria. Estos resultados muestran que la mortalidad hospitalaria suele estar asociada a las características clínicas preoperatorias de los pacientes y que son difíciles de modificar. Rampoldi et al1 han demostrado que los pacientes inestables tienen una tasa de mortalidad quirúrgica que es al menos el doble que la de los pacientes estables (31,4% frente a 16,7%). Estos hallazgos revelan la importancia de la estabilidad hemodinámica preoperatoria y enfatizan la necesidad de una cirugía de urgencia antes de la aparición del deterioro hemodinámico.
En nuestra serie, los únicos predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron la edad avanzada (≥70 años) y el shock cardiogénico preoperatorio.
La extensión de la resección quirúrgica no se identificó como un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria; las resecciones más extensas con sustitución del arco aórtico no afectaron a los resultados precoces o tardíos. Otros autores, en cambio, han propuesto la resección exclusiva de la aorta ascendente, argumentando que el riesgo que implican las resecciones más extensas supera el beneficio potencial y que el objetivo principal de la cirugía es la supervivencia del paciente.5
La causa de la lesión neurológica durante la cirugía de la disección aórtica es multifactorial, y puede provocar una parada circulatoria prolongada, eventos embólicos y una mala perfusión cerebral debido al flujo preferente a través de la falsa luz.
Las complicaciones neurológicas postoperatorias son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en la cirugía de la disección aórtica, con una incidencia estimada del 10%-20%.3,5,7,8
Ergin et al9 y Hagl et al10 señalan que el ictus postoperatorio provoca principalmente eventos embólicos en una posible asociación con la perfusión retrógrada desde la arteria femoral, pero no directamente con el método de protección cerebral utilizado, mientras que la TND se asociaría a una protección cerebral inadecuada. La perfusión cerebral anterógrada se ha asociado a una reducción significativa de la DNT en series recientes,10,11,23,24 aunque su papel es menos claro en relación con la reducción del ictus.
La perfusión cerebral anterógrada ha modificado el concepto de parada circulatoria en estos pacientes porque, en sentido estricto, no se realiza una parada circulatoria total, dado que se mantiene una perfusión cerebral continua entre 500 mL/min y 1000 mL/min. Además, varios autores han propuesto que la hipotermia moderada (25oC) sería suficiente para proteger el cerebro y evitar los efectos nocivos de la hipotermia profunda.17,25,26 Sin embargo, nuestro grupo aplicó la hipotermia profunda ya que estas reparaciones son complejas, se espera que sean de larga duración, y porque este método de enfriamiento ha demostrado ser muy eficaz en la protección del cerebro así como de los otros órganos.17,27,28
La canulación de la arteria axilar, en lugar de la femoral, reduce el riesgo de una mala perfusión visceral y cerebral, la removilización de los trombos de la aorta abdominal y torácica hacia el cerebro y, además, redirige el flujo hacia el lumen verdadero, disminuye la posibilidad de que se acumule una presión excesiva al pinzar la aorta y facilita la restauración de la perfusión distal anterógrada.12-16 Todas estas ventajas parecen indicar que la perfusión cerebral anterógrada a través de la arteria axilar, excepto cuando ésta está afectada por una aterosclerosis grave, es el método de elección para la protección cerebral.10,11,17
En nuestra serie, la perfusión cerebral anterógrada mediante la arteria axilar redujo la incidencia de DTN al 6% y la mortalidad hospitalaria al 6% en los últimos 16 pacientes intervenidos, sugiriendo, pero no demostrando, su papel en la protección de las complicaciones neurológicas y su morbilidad y mortalidad concomitantes. Posiblemente, esta falta de significación estadística se deba al escaso número de intervenciones con perfusión anterógrada por la arteria axilar. Dada la rareza de esta intervención (
A los 10 años, el 73,3% de los pacientes no se habían sometido a una reintervención y este resultado es similar a los publicados.3,4,6,29,30 La válvula aórtica se preservó siempre que fue posible y sólo en los casos de degeneración valvular, ectasia anuloaórtica o cardiopatía valvular previa se decidió realizar la sustitución valvular sola o con sustitución de la raíz aórtica (técnica de Bentall), procedimiento que no modificó la mortalidad hospitalaria.
En nuestra serie, el 77% de los pacientes que fueron sometidos a reintervención (13/78) lo requirieron debido a una regurgitación aórtica severa que se había presentado previamente y había sido tratada de forma conservadora mediante la resuspensión de la válvula durante la intervención inicial. La regurgitación aórtica aguda preoperatoria y la preservación de la válvula aórtica fueron precisamente los factores que determinaron la reintervención aórtica tardía, lo que justificaría un tratamiento agresivo de la válvula aórtica durante el procedimiento inicial.6,29 Hagl et al31 recomendaron la sustitución sistemática de la raíz y la válvula aórtica (técnica de Bentall). Por otra parte, Estrera et al32 informaron de un nivel aceptable de durabilidad después de preservar la válvula aórtica; señalaron que una posible reintervención no debería dictar el procedimiento inicial y recomendaron preservar la válvula aórtica para evitar el tratamiento anticoagulante crónico y su posible papel en la ausencia de trombosis de la falsa luz33.
Consideramos que la presentación inicial de una regurgitación aórtica severa determina una mayor gravedad de la disección, cuyo origen o extensión incluye la raíz aórtica, y por tanto el manejo agresivo con resección de la raíz aórtica y de la válvula e implantación de un injerto valvular (técnica de Bentall) debe ser el procedimiento de elección.4,6,29,31 En estos casos, la resuspensión valvular, al preservar la raíz aórtica, deja un segmento de la aorta intrínsecamente enfermo que presenta un mayor riesgo de redisección y complicaciones posteriores. Los resultados publicados sobre la técnica de sustitución de la raíz aórtica con reimplantación de la válvula aórtica (técnica de David) son prometedores y, aunque se necesita una evaluación a largo plazo, podría convertirse en una opción interesante33,34.
De los 56 pacientes que sobrevivieron al alta hospitalaria y que fueron sometidos a TC durante el seguimiento, sólo en 6 (11%) se evidenció una dilatación progresiva en otras regiones de la aorta con indicación quirúrgica: 2 pacientes con aneurisma de aorta abdominal, 2 con aneurisma toracoabdominal y 2 con aneurisma de aorta torácica descendente. De estos pacientes, 2 rechazaron la reintervención y los demás presentaban alguna comorbilidad (edad avanzada, déficit neurológico grave, etc.) que imposibilitaba el procedimiento.
Tan baja tasa de reintervención de la aorta distal se debe probablemente al alto porcentaje de desgarros primarios de la íntima localizados durante la intervención y a nuestra decisión de resecarla en todos los casos. De hecho, de los 15 pacientes en los que no se encontró la rotura de la íntima, el 60% (9 pacientes) pertenecían al grupo que no fue sometido a parada circulatoria (lo que impide examinar el arco aórtico y descartar roturas de la íntima a ese nivel) y que presentaba un riesgo mayor de reintervención cercano a los límites de la significación estadística (p=0,06). Así, varios autores describen la falta de resección de la rotura de la íntima durante la cirugía inicial como el principal factor implicado en la reintervención tardía por dilatación de la aorta torácica o abdominal.6,30
Aunque nuestro grupo no tiene experiencia al respecto, algunos autores señalan que en determinados casos la implantación de una endoprótesis en la aorta torácica descendente durante el procedimiento inicial o un segundo podría mejorar los resultados al disminuir la incidencia de reintervención y la aparición de las complicaciones debidas a la progresión de la enfermedad hacia la aorta distal.35,36
La curva de supervivencia actuarial tras el alta hospitalaria indica unos porcentajes comparables a los descritos por otros autores.2,3,5,6 La edad avanzada es uno de los factores de riesgo independientes de mortalidad durante el seguimiento en la mayoría de las series, en parte debido a la baja esperanza de vida en este grupo de pacientes.2 En general, existe una gran variabilidad en la determinación de los predictores independientes de la supervivencia a largo plazo. Chiappini et al2 describieron una serie de 487 pacientes sometidos a intervención por disección aórtica de tipo A y descubrieron que el único factor de riesgo era la diabetes preoperatoria. Erwin et al3, en un grupo de 315 pacientes, identificaron la edad avanzada y la diálisis postoperatoria como factores predictivos de mortalidad durante el seguimiento.
En nuestra serie, encontramos que no utilizar la protección cerebral anterógrada era un factor predictivo de mortalidad tardía, lo que indica que, aunque la perfusión anterógrada no modificó significativamente los resultados postoperatorios iniciales, tiene gran importancia en cuanto a la supervivencia tardía.
Ergin et al9 asociaron la DNT postoperatoria con el deterioro de la función cerebral a largo plazo. Pompilio et al37 evaluaron la influencia de los eventos neurológicos perioperatorios en la mortalidad tardía, es decir, los pacientes que sobrevivieron a la estancia hospitalaria debido a una lesión neurológica tuvieron peores tasas de supervivencia a largo plazo. Este hecho puede explicarse por el alto riesgo de bronconeumonía, nuevos eventos neurológicos y otras complicaciones relacionadas con la menor capacidad funcional de estos pacientes.4
Limitaciones
Este artículo comparte todas las limitaciones asociadas a los estudios retrospectivos no aleatorizados. La baja incidencia de esta enfermedad hace que sean pocos los pacientes intervenidos, lo que limita la potencia estadística de los hallazgos.
Como esta revisión abarca un largo período de experiencia, los primeros pacientes, que fueron manejados sin parada circulatoria, y los posteriores, que fueron manejados con perfusión cerebral anterógrada, no fueron contemporáneos de los otros métodos de protección cerebral mencionados. El último método (perfusión cerebral anterógrada) se aplicó a una muestra de pequeño tamaño (16 pacientes), lo que limita la significación estadística de los resultados.
CONCLUSIONES
La cirugía de la disección aórtica aguda arroja resultados aceptables a corto y largo plazo y la intervención de urgencia debe indicarse en la mayoría de los pacientes.
La regurgitación aórtica severa se asocia a un alto riesgo de reintervención temprana y esto justificaría un manejo agresivo de la válvula aórtica durante la cirugía inicial.
La perfusión cerebral anterógrada ha modificado el concepto de parada circulatoria y ha mejorado el pronóstico a largo plazo entre estos pacientes. Consideramos que, aunque se requiere experiencia con series más extensas, la aplicación de la perfusión cerebral anterógrada en la cirugía de la disección aórtica aguda podría mejorar el pronóstico entre estos pacientes.
ABREVIACIONES
TC: tomografía computarizada
DNT: disfunción neurológica temporal