Abstract
Antecedentes. La aloinmunización de los glóbulos rojos (GR) es el resultado de la disparidad genética de los antígenos de los GR entre el donante y los receptores. Los datos sobre la tasa de aloinmunización en la población general de pacientes son escasos, especialmente en los países con recursos limitados. Hemos emprendido este estudio para determinar la prevalencia y la especificidad de los aloanticuerpos de glóbulos rojos en pacientes ingresados en varias especialidades clínicas en un hospital de atención terciaria del norte de la India. Métodos. Se realizó el cribado de anticuerpos en 11.235 pacientes en la plataforma automatizada QWALYS 3 (Diagast, Loos, Francia). La identificación de anticuerpos se realizó con un panel de identificación de 11 células (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Suiza). Resultados. La incidencia global de aloinmunización de glóbulos rojos en pacientes transfundidos fue del 1,4% (157/11235), siendo el anti-E la especificidad más común (36,3%), seguido del anti-D (16%), anti-c (6,4%), anti-c + E (6,4%), anti-C + D (5,1%) y anti-K (4,5%). La mayor incidencia de aloinmunización se observó en pacientes de hematología/oncología (1,9%), mientras que en otras especialidades el rango fue de 0,7-1%. Conclusiones. Dado que la aloinmunización complica los resultados de la transfusión, los autores recomiendan el cribado de anticuerpos pretransfusional y la emisión de sangre compatible con Rh y Kell a los pacientes que justifiquen una alta necesidad de transfusión en el futuro.
1. Introducción
La transfusión de glóbulos rojos (GR) es una terapia que salva vidas para las complicaciones de la anemia y el tratamiento de los síntomas y signos de hipoxia. Sin embargo, el riesgo de aloinmunización de glóbulos rojos es siempre una preocupación para los pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos . La aloinmunización se produce debido a las diferencias antigénicas de los glóbulos rojos entre el donante y el receptor o entre la madre y el feto. Como no hay dos seres humanos, excepto los gemelos idénticos, que tengan la misma composición genética, la transfusión de sangre expone al paciente a numerosos antígenos «extraños». Estos antígenos extraños son inmunógenos potenciales que pueden conducir al desarrollo de anticuerpos en el receptor en días, semanas o meses después de una transfusión.
Los aloanticuerpos pueden causar la enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN), la reacción hemolítica a la transfusión (HTR, aguda o retardada) o la disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos transfundidos. La presencia de aloanticuerpos en los pacientes provoca la dificultad de encontrar unidades de glóbulos rojos compatibles y, por tanto, el retraso en la emisión de sangre compatible. La prevalencia de aloanticuerpos clínicamente significativos se ha notificado desde menos del 0,3% hasta el 60% de las muestras, dependiendo de las poblaciones estudiadas y de la sensibilidad del método de prueba. No es infrecuente que se encuentren autoanticuerpos junto con aloanticuerpos, que se han notificado en un 28%. La presencia concomitante de autoanticuerpos y aloanticuerpos puede complicar aún más el estudio serológico y dificultar la obtención de una sangre compatible con la prueba cruzada y puede provocar una mayor disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos tras la transfusión. En teoría, el riesgo de aloinmunización puede reducirse significativamente mediante la tipificación de los antígenos clínicamente significativos de los donantes y los pacientes. Este emparejamiento ampliado sería una solución definitiva, aunque los costes y la logística asociados plantearán serias preocupaciones, especialmente en los países con recursos limitados. Además, debido a la diferente distribución de los grupos sanguíneos en los pacientes y en la población general, la gestión del inventario de cara a la compatibilidad cruzada ampliada planteará serios problemas.
Los estudios realizados anteriormente se han concentrado en gran medida en poblaciones de pacientes con transfusiones múltiples o en mujeres prenatales. Los datos sobre la frecuencia relativa de aloanticuerpos de glóbulos rojos en la población general de pacientes que reciben transfusiones ocasionales de glóbulos rojos no se han estudiado ampliamente. En el presente estudio, analizamos la prevalencia y la especificidad de los aloanticuerpos de los glóbulos rojos en la población de pacientes de varias especialidades clínicas empleando el sistema automatizado QWALYS 3 (Diagast, Loos, Francia) para el cribado de anticuerpos. Las muestras positivas al cribado de anticuerpos se analizaron además para determinar su especificidad de anticuerpos.
2. Material y métodos
Los datos del cribado de anticuerpos entre los años 2012 y 2013 se recuperaron de los registros de casos del Departamento de Medicina Transfusional del Instituto de Ciencias Médicas de toda la India, en Nueva Delhi, y se evaluó la presencia de aloanticuerpos. Durante el período de estudio se incluyeron todos los pacientes para los que se recibieron solicitudes de transfusión de rutina o se informó de cualquier incompatibilidad. Todos los casos fueron sometidos a un cribado de anticuerpos y, en caso de resultar positivos, fueron sometidos a la caracterización/identificación de anticuerpos. Se excluyeron del estudio todas las mujeres prenatales y los pacientes que sólo presentaban autoanticuerpos. También se excluyeron todos los pacientes de cirugía cardíaca, neurocirugía y traumatología, ya que estas especialidades no son atendidas por nuestro centro de transfusión.
2.1. La agrupación de la sangre y el cribado de anticuerpos se realizaron con QWALYS 3 (sistema totalmente automatizado, Diagast, Loos, Francia) basado en la tecnología de magnetización de eritrocitos. Este sistema utiliza ABD-Lys y Hemascreen para la determinación del grupo sanguíneo y el cribado de anticuerpos, respectivamente. El principio detallado y la metodología del sistema están excelentemente revisados por Schoenfeld et al. . Brevemente, el sistema utiliza la hemaglutinación magnética y evita los pasos de centrifugación y lavado. Todas las muestras de suero positivas en el cribado automatizado de anticuerpos se remitieron al laboratorio de inmunohematología, donde la identificación de anticuerpos se realizó manualmente utilizando un panel comercial de 11 células rojas (ID-DiaPanel, BioRad, Suiza). Se realizó un autocontrol utilizando las células y el suero del paciente en paralelo con cada cribado para excluir la presencia de autoanticuerpos.
2.2. Protocolo de transfusión de sangre
Los pacientes con una prueba de detección de anticuerpos negativa recibieron una transfusión de glóbulos rojos compatibles con ABO y Rh(D) mediante una técnica de prueba cruzada inmediata. En el caso de los pacientes aloinmunizados, se transfundieron glóbulos rojos compatibles con la prueba cruzada y con antígeno negativo. Se informó a los médicos tratantes sobre la presencia y la naturaleza de los aloanticuerpos.
2.3. El análisis y la gestión de los datos se realizaron con el software SPSS versión 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
3. Resultados
En total, se incluyeron en el estudio 11.235 pacientes (6.573 varones y 4.662 mujeres, con una edad media de 32,37 años y un rango de 1-83 años) de diversas especialidades clínicas que recibieron glóbulos rojos envasados. Los detalles demográficos y la distribución ABO y Rh se muestran en la Tabla 1. El cribado de anticuerpos fue positivo en 215 pacientes. En la caracterización posterior se encontró que 157 (73%) pacientes tenían aloanticuerpos y 58 (27%) pacientes con sólo autoanticuerpos fueron excluidos del estudio. La presencia concomitante de autoanticuerpos se encontró en 9 pacientes (0,08%). La prevalencia global de aloinmunización de glóbulos rojos fue del 1,4%. Las mujeres tuvieron una tasa de aloinmunización mayor, del 2,1% frente al 0,9% de los hombres; la diferencia fue clínicamente significativa (). La distribución de los pacientes según las especialidades clínicas se indica en la tabla 2. El mayor número de pacientes aloinmunizados pertenecía al grupo de hematología/oncología () con una tasa de prevalencia del 1,9%, mientras que en las demás especialidades la tasa de aloinmunización estaba entre el 0,7 y el 1,0%. En 157 pacientes se identificaron un total de 13 aloanticuerpos diferentes, solos o combinados. Los anticuerpos contra el sistema del grupo sanguíneo Rh fueron los más frecuentes, estando presentes en 120 (76,4%) pacientes. 19 pacientes (12,1%) mostraron la presencia de múltiples aloanticuerpos. La prevalencia de autoanticuerpos junto con aloanticuerpos fue del 5,7% () del total de pacientes aloinmunizados. En 12 (7,6%) casos no se pudo determinar la especificidad de los anticuerpos. Las especificidades de los aloanticuerpos identificados se muestran en la Tabla 3.
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4. Discusión
La aloinmunización de glóbulos rojos es el resultado de la disparidad antigénica de los glóbulos rojos entre el donante y el receptor o entre la madre y el feto. Los protocolos actuales de pruebas pretransfusionales estándar requieren la detección e identificación de anticuerpos clínicamente significativos que reaccionen en la fase de globulina antihumana (AHG) después de la incubación a 37°C.
En el presente estudio, la tasa global de aloinmunización fue del 1,4%, lo cual es bajo si se compara con un estudio realizado por Thakral et al. que informó de una prevalencia del 3,4%. Esta diferencia podría deberse a que las poblaciones estudiadas son diferentes. En un estudio similar realizado en Teherán, la prevalencia de aloinmunización fue del 0,97%, lo que es comparable a nuestro estudio. Los pacientes femeninos tuvieron una tasa de aloinmunización mayor que los masculinos en nuestro estudio (2,1 frente a 0,9%, ). Una revisión sistemática realizada por Verduin et al. también mostró que las mujeres tienen una tasa de aloinmunización ligeramente superior a la de los hombres, aunque afirman categóricamente que, basándose únicamente en la diferencia de sexo, los resultados no justifican la recomendación de un emparejamiento adicional para las mujeres . La alta prevalencia de aloinmunización en hematología/oncología (, 1,9%) podría deberse a la alta incidencia de exposiciones antigénicas de GR en este grupo. En otras especialidades la tasa de aloinmunización osciló entre el 0,7 y el 1,0%. En un estudio similar, Schonewille también informó de que los pacientes ocasionalmente transfundidos tienen una tasa de aloinmunización que oscila entre el 1 y el 3% . Los anticuerpos más prevalentes en nuestro estudio fueron contra los antígenos E (36,3%), D (16,0%) y c (6,4%) y c + E (6,4%), C + D (5,1%) y K (4,5%). Al-Joudi et al. también informaron de que el anticuerpo anti-E era el más común. El estudio de Thakral et al. también mostró una prevalencia del 22,2% de anti-E; sin embargo, el aloanticuerpo más común detectado por ellos fue el anti-c (38,8%) . Las diferencias en la especificidad de los anticuerpos podrían atribuirse a la diferencia en la población de estudio en ambos centros. En nuestro estudio de 34 pacientes con anti-D (ya sea individualmente o en combinación) la mayoría () eran mujeres multíparas que podrían haber formado anti-D debido a embarazos previos o transfusiones. El resto de los 12 pacientes eran dependientes de las transfusiones debido a condiciones médicas/oncológicas subyacentes y podrían haber recibido transfusiones incompatibles con el Rh(D), lo que llevó a la formación de anti-D en estos pacientes. Las condiciones clínicas subyacentes de estos 12 pacientes multitransfundidos fueron talasemia (n-6), anemia aplásica (n-3), carcinoma (n-2) y AIHA (n-1). Un estudio de Schonewille et al. evaluó la aloinmunización en enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas e informó de 4 (7,8%) pacientes que formaron anticuerpos anti-D . Sadeghian et al. estudiaron el desarrollo de la aloinmunización entre los pacientes iraníes con talasemia dependiente de transfusiones y descubrieron que 8 de los 9 pacientes aloinmunizados formaron anticuerpos anti-D en el curso de la enfermedad con una marcada preponderancia en los pacientes femeninos.
La mayoría de los estudios realizados fuera de la India informan de una incidencia de anti-K tan alta como el 23% . La baja prevalencia de anti-K en nuestro estudio (4,5%) podría deberse a la baja frecuencia del antígeno Kell en la población india (1,97%) en comparación con la frecuencia del 8,8% en la población caucásica. Diecinueve (12,1%) pacientes aloinmunizados mostraron la presencia de múltiples anticuerpos. Al-Joudi et al. también informaron de la presencia de múltiples anticuerpos en el 23,1% de los pacientes. Dado que el cribado de anticuerpos previo a la transfusión en las muestras de los pacientes no es una práctica rutinaria en la India, estos pacientes podrían haber recibido sangre con antígenos no coincidentes, lo que habría provocado la formación de múltiples aloanticuerpos. Desgraciadamente, no disponíamos de los registros de las transfusiones anteriores recibidas en otros lugares. Nueve pacientes (5,7%) tenían autoanticuerpos coexistentes junto con aloanticuerpos. Ahrens et al. habían informado de un mayor riesgo de formación de autoanticuerpos ante una aloinmunización concomitante . No pudimos determinar la especificidad de los anticuerpos en 12 (7,6%) pacientes. Esto puede deberse a la falta de paneles de glóbulos rojos autóctonos . Salamat et al. también destacaron que los paneles de hematíes procedentes de la población local serían mejores para la detección de anticuerpos, ya que los paneles de hematíes de poblaciones no autóctonas pueden pasar por alto ciertos anticuerpos contra antígenos de la población local. La frecuencia de aloanticuerpos en glóbulos rojos varía considerablemente en función de numerosos factores, por ejemplo, la demografía, el número de transfusiones, el embarazo, la constitución genética, la competencia inmunitaria, los factores de la enfermedad, el tiempo y la frecuencia del cribado y la sensibilidad de la metodología. Aunque los pacientes de otras especialidades no estaban exentos del riesgo de formación de aloanticuerpos, encontramos la mayor proporción de pacientes aloinmunizados en el grupo de hematología/oncología. La cuestión del cribado rutinario de anticuerpos en todos los pacientes que requieren transfusiones, también en países con recursos limitados, es muy discutible. Por lo tanto, para la prevención de la aloinmunización, los autores recomiendan la transfusión de sangre compatible con los antígenos Rh y Kell a aquellos pacientes cuya historia natural de la enfermedad dicta una alta necesidad de transfusión en el futuro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.