El aumento de las infecciones nosocomiales causadas por bacilos gramnegativos multirresistentes ha hecho necesario el desarrollo de nuevos antibióticos. En los últimos meses, la FDA ha aprobado 2 nuevos antibióticos, ceftolozane/tazobactam y ceftazidima/avibactam, para el tratamiento de infecciones intraabdominales (junto con metronidazol) e infecciones del tracto urinario.Desde junio de 2016, ceftazidima/avibactam ha sido aprobado en Europa para el tratamiento de la neumonía nosocomial, incluyendo aquellos casos asociados a ventilación mecánica e infecciones causadas por microorganismos aerobios Gram-negativos, con opciones de tratamiento limitadas.2 No hay evidencia documentada sobre el uso de estos fármacos en el ámbito del hospital a domicilio (HAD), una modalidad de tratamiento que no sólo es menos costosa, sino que también reduce drásticamente la posibilidad de transmisión intrahospitalaria de la bacteria.
Informamos del primer caso de administración de ceftazidima/avibactam en un programa de hospital a domicilio. Se trata de un paciente de 62 años con hipertensión que había sido diagnosticado recientemente (febrero de 2016) de leucemia mieloblástica aguda y estaba en tratamiento con quimioterapia. Ingresó en hematología para un ciclo de consolidación, y tuvo como complicación una bacteriemia persistente causada por Klebsiella pneumoniae de espectro extendido (BLEE) multirresistente, secundaria a una úlcera sacra. Inicialmente recibió tratamiento empírico con imipenem/cilastatina y colistina. Dado que la fiebre persistía y los hemocultivos volvían a ser positivos, se amplió el antibiograma, que mostró sensibilidad sólo a ceftazidima/avibactam y resistencia incluso a ceftolozane/tazobactam (concentración mínima inhibitoria de 8). Por lo tanto, a la vista de los resultados, a pesar de que no estaba entre las indicaciones aprobadas en aquel momento (ahora sí), se decidió iniciar el tratamiento con ceftazidima/avibactam. Dada su estabilidad clínica, se contactó con los servicios de HAH para completar el tratamiento. Continuaron administrando 2/0,5g/8h de ceftazidima/avibactam, lo que requirió infusión con bomba y 2 visitas a domicilio (el fármaco es estable diluido y sin refrigerar durante 12h1). No se produjeron incidentes destacables ni efectos secundarios relacionados, y su hisopo rectal de control y los hemocultivos resultaron negativos.
Las infecciones adquiridas en el hospital son la sexta causa de muerte tanto en Estados Unidos como en Europa.3 Las causadas por bacterias Gram negativas tienen una especial capacidad para adquirir nuevos mecanismos de resistencia a los antibióticos, especialmente si están bajo presión antibiótica. Dado que en los últimos años se han desarrollado pocos antibióticos nuevos, se dispone de pocas opciones de tratamiento para combatir estas infecciones. Los casos de bacteriemia nosocomial causados por bacterias Gram negativas representan el 30% de estas infecciones. Entre los microorganismos más comunes se encuentran especies de Klebsiella, como en nuestro caso. El aumento de las resistencias a las cefalosporinas de amplio espectro y a los carbapenems es también un problema especialmente importante.3 Entre los casos de bacteriemia nosocomial causados por K. pneumoniae, en Estados Unidos, el 27,1% eran resistentes a las cefalosporinas de tercera generación, y el 10,8% eran resistentes a los carbapenems, con tasas de resistencia aún más elevadas en Europa.3 Por tanto, en este sentido es fundamental contar con nuevas armas terapéuticas como la ceftazidima/avibactam, un antibiótico aprobado el 25 de febrero de 2015. Este antibiótico es activo contra un amplio grupo de bacterias Gram negativas, Enterobacteriaceae e incluso Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo, es mínimamente activo contra Acinectobacter, anaerobios y bacterias Gram-positivas.4 Se tolera bien (los efectos secundarios más comunes notificados en el estudio REPRISE fueron gastrointestinales, en la misma proporción en las 2 ramas del estudio -con y sin ceftazidima/avibactam-, sin otros efectos secundarios significativos).5 Además, ha demostrado actividad frente a las carbapenemasas de K. pneumoniae, o KPC,6 de clase A, codificadas por genes plasmídicos, lo que explicaría su mayor capacidad de propagación. Además, hay que tener en cuenta que el tratamiento antibiótico observado directamente en las unidades de HAP en España ha demostrado ser seguro, eficaz y probablemente más económico (no hay datos claros que lo confirmen).7 Además, otra ventaja demostrada en este caso en particular -y hasta la fecha no estudiada- es la posibilidad de administración domiciliaria del antibiótico. En conclusión, la administración de ceftazidima/avibactam en el ámbito de la HSA en casos seleccionados disminuiría drásticamente los costes derivados del ingreso hospitalario, así como las complicaciones relacionadas con la estancia hospitalaria; no perjudicaría el tratamiento indicado para el paciente; y ayudaría a controlar la transmisión intrahospitalaria. Por lo tanto, creemos que debería considerarse su uso domiciliario en circunstancias adecuadas.
Financiación
Los autores declaran que no han recibido financiación para completar este estudio.