Proteína C reactiva
La PCR ha sido el más estudiado de los nuevos marcadores de ECV. Múltiples estudios prospectivos indican que los niveles elevados de PCR predicen de forma independiente el riesgo de IM, ictus, síndrome coronario agudo y muerte súbita, así como el riesgo de eventos recurrentes de ECV.206-208 Curiosamente, la PCR es específica para predecir la mortalidad por ECV y no predice la mortalidad no cardiovascular.209 La PCR es un reactante de fase aguda que consta de cinco subunidades de 23 kDa y es producida por el hígado en respuesta a estímulos inflamatorios y citocinas proinflamatorias como la interleucina-6 (IL-6); la PCR también es producida por las células musculares lisas de las arterias coronarias y afecta a la expresión de moléculas de adhesión y activa el complemento210,211.
En estudios de evaluación del riesgo, se ha demostrado que la PCR añade información pronóstica en todos los niveles de riesgo de la puntuación de riesgo cardiovascular de Framingham (Fig. 9-12).212 Aunque los niveles de PCR se correlacionan con la puntuación total de riesgo cardiovascular de Framingham, sólo se correlacionan mínimamente con los componentes individuales de la puntuación, lo que sugiere que la PCR podría estar captando otros aspectos del riesgo de ECV más allá de los representados por los factores de riesgo de ECV tradicionales.213 Además, otros datos muestran que la PCR añade información predictiva en todos los niveles de LDL-C, de manera que las personas con niveles elevados de PCR pero con niveles bajos de LDL-C tienen un riesgo absoluto mayor de sufrir eventos cardiovasculares que aquellas con niveles altos de LDL-C y bajos de PCR (Fig. 9-13).212 Se ha demostrado que la PCR añade información pronóstica en todos los niveles del síndrome metabólico.214
Aunque los niveles de PCR pueden reducirse mediante intervenciones conductuales y farmacológicas, no hay datos prospectivos que demuestren que la reducción de los niveles de PCR en personas aparentemente sanas atenúe el riesgo de ECV. La actividad física, la pérdida de peso, el abandono del tabaco y los medicamentos hipolipemiantes, incluidas las estatinas, reducen los niveles de PCR. Por ejemplo, en un estudio de hombres que participaron en el Physicians Health Study, aunque el tratamiento con aspirina evitó el desarrollo de un IM, este último estaba relacionado con los niveles de PCR/grado de inflamación iniciales. La aspirina redujo el riesgo de IM en un 55,7% (p = 0,02) entre los hombres que se encontraban en el cuartil más alto, en comparación con el cuartil más bajo de PCR, en el que se produjo una reducción del riesgo de IM del 13,9% que no alcanzó significación estadística.215 La mayoría de los datos sobre la asociación entre la PCR y los agentes hipolipemiantes se refieren al uso del tratamiento con 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima/estatina. Los datos de un análisis de subgrupos del estudio Cholesterol and Recurrent Events (CARE) mostraron que, en comparación con el placebo, la pravastatina redujo significativamente los niveles de PCR y el riesgo de IM recurrente a los 5 años.216 Otra investigación en una cohorte de prevención primaria del estudio Pravastatin Inflammation/CRP (PRINCE) demostró una reducción significativa de los niveles de PCR después de 6 meses.217 Es importante destacar que el cambio en los niveles de PCR observado con el tratamiento con estatinas es independiente del cambio en los niveles de LDL-C. Los datos del Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS-TexCAPS) entre personas sin antecedentes de ECV demostraron que la lovastatina prevenía los episodios coronarios en individuos con hiperlipidemia en todos los niveles de PCR, así como en aquellos con niveles elevados de PCR pero con ratios de colesterol total y de cHDL por debajo de los valores medios (número necesario a tratar durante 5 años para prevenir 1 episodio = 47, p = 0.005 frente a 43, P = 0,02).59 El efecto del tratamiento con estatinas sobre los niveles de PCR representa un efecto de clase.
La AHA/CDC ha emitido recomendaciones clínicas sobre el uso de la PCR para la evaluación del riesgo global. Señalan que los niveles de PCR <1 mg/L deben considerarse de bajo riesgo, de 1 a 3 mg/L como de riesgo intermedio y >3 mg/L como de alto riesgo de enfermedad vascular. Además del cribado de lípidos, el cribado de la PCR debe realizarse a discreción del médico, especialmente en aquellos individuos que presentan un riesgo intermedio de enfermedad vascular. Hay que tener en cuenta que los niveles de PCR se ven afectados por las enfermedades inflamatorias concurrentes, la obesidad y el tratamiento hormonal sustitutivo, todo lo cual eleva los niveles. Gran parte de los datos relativos a la PCR se limitan a poblaciones blancas, pero están surgiendo datos que sugieren que los niveles de PCR podrían variar según la raza/grupo étnico.218,219 Ensayos de prevención primaria como el Justification for the Use of statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rousuvastatin (JUPITER) están en curso para evaluar si la reducción de los niveles de PCR entre los individuos sin antecedentes de ECV dará lugar a una reducción de los eventos de ECV.220