Abstract
El pseudoaneurisma gigante de la aorta ascendente es una complicación poco frecuente pero temible que se produce varios meses o años después de la cirugía aórtica. Los aneurismas de la aorta torácica tienden a ser asintomáticos y anteriormente se diagnosticaban a menudo sólo después de una complicación como la disección o la rotura. Presentamos un caso poco frecuente de aneurisma ascendente gigante con disección aórtica tipo A de Stanford que se produjo 6 años después de la sustitución de la válvula aórtica y también ilustramos las posibles dimensiones que puede alcanzar la aorta ascendente por un seudoaneurisma y una disección después de la RVA.
1. Introducción
El pseudoaneurisma gigante de la aorta ascendente tras la sustitución de la válvula aórtica (RVA) es una complicación rara y temible, que puede aparecer varios meses o años después de la cirugía aórtica . Estos aneurismas suelen ser asintomáticos y a menudo se diagnostican sólo después de una complicación como la disección o la rotura . Presentamos un caso de pseudoaneurisma ascendente gigante con disección aórtica tipo A de Stanford que se produjo 6 años después de la sustitución de la válvula aórtica. El caso también ilustra las dimensiones potenciales que puede alcanzar la aorta ascendente por un pseudoaneurisma y una disección después de la RVA.
2. Presentación del caso
Un hombre de 71 años, con una queja creciente de dolor interescapular y de espalda que comenzó 3 días antes, fue llevado al servicio de urgencias tras un episodio de síncope. Tenía un historial de cirugía de reemplazo de la válvula aórtica (válvula cardíaca mecánica bileaflet) realizada hace 6 años. La exploración física del paciente reveló una incisión mediana de esternotomía bien cicatrizada, 100/60 mmHg de presión arterial, 86 latidos/min de frecuencia cardiaca, presiones sanguíneas iguales en todas las extremidades y sonidos pulmonares disminuidos en el hemitórax inferior derecho. El laboratorio sólo mostró niveles elevados de creatinina quinasa mientras que los niveles de hemoglobina y hematocrito estaban en límites normales. La radiografía de tórax reveló suturas de cierre del esternón y agrandamiento del mediastino y opacidades de la válvula aórtica protésica (Figura 1). La tomografía computarizada del tórax demostró un colgajo de la íntima que separaba la luz verdadera de la falsa, un aneurisma de la aorta torácica ascendente de aproximadamente 11 cm de diámetro, un gran trombo que rodeaba la aorta, un derrame pleural bilateral, mayor en la derecha (Figura 2) y mínimo en el hemitórax izquierdo y la válvula aórtica protésica (Figura 3). La ecocardiografía transtorácica mostró una aorta ascendente marcadamente agrandada, colgajo intimal en la aorta, función valvular protésica normal y fracción de eyección ventricular del 50%. Las ecocardiografías de control ambulatorias previas del paciente, realizadas 5 y 18 meses antes, revelaron una función valvular protésica normal y un agrandamiento de la raíz aórtica (4,4; 4,1 cm, respectivamente) y de la aorta ascendente (5,1; 5 cm, respectivamente). Debido a su estado estable, el tratamiento incluyó únicamente terapia del dolor y su traslado inmediato al centro de cirugía cardiovascular de otro hospital. El paciente fue dado de alta 3 días después del diagnóstico de aneurisma ascendente gigante con disección aórtica tipo A de Stanford, porque no había aceptado la operación de urgencia. El paciente falleció 21 días después en su domicilio.
La radiografía de tórax reveló agrandamiento del mediastino.
TCoronariografía del tórax con un colgajo de la íntima que separa el lumen verdadero del falso, trombo mural cerca del colgajo de la íntima, aneurisma de la aorta torácica ascendente de aproximadamente 11 cm de diámetro y derrame pleural en el hemitórax derecho.
La tomografía computarizada del tórax reveló un derrame pleural en el hemitórax derecho e izquierdo y una válvula aórtica protésica.
3. Discusión
El pseudoaneurisma de la aorta torácica es una dilatación con disrupción de una o más capas de la pared de la aorta. La hipertensión sistémica, el síndrome de Marfan y los procedimientos quirúrgicos cardíacos previos (canulación, pinza cruzada, RVA) son algunos de los factores de riesgo. El pseudoaneurisma gigante y la disección de la aorta ascendente tras la RVA son poco frecuentes. La incidencia de disección aguda entre los pacientes con dilatación aórtica significativa tras la RVA es del 27%, mientras que la incidencia global de disección aórtica aguda tras la RVA es del 0,6% . El intervalo entre la sustitución de la válvula y la disección puede variar entre 2 meses y 17 años. Se cree que la tasa de crecimiento de la dilatación de la aorta ascendente asociada a la valvulopatía aórtica es diferente a la de una aorta dilatada espontáneamente con una válvula aórtica normal . El mecanismo del pseudoaneurisma después de la cirugía de la válvula aórtica no está claro; el defecto en las líneas de sutura de la aortotomía, la fragilidad de la aorta, la calcificación extensa en la pared aórtica, el trauma iatrogénico debido a la manipulación durante la RVA, la infección, el flujo en chorro que causó la dilatación de la aorta ascendente postestenótica similar a la enfermedad de la pared aórtica en la estenosis aórtica y la regurgitación son algunas de las posibilidades .
Los pseudoaneurismas de la aorta ascendente tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad y provocan la muerte por disección o rotura . La disección de tipo agudo no tratada tiene un riesgo de mortalidad del 40-60% en las 48 horas siguientes al evento (1% por hora), sin embargo, los aneurismas crónicos tienden a volverse sintomáticos o a romperse en un plazo de 5 años . Los aneurismas de aorta torácica tienden a ser asintomáticos, y algunas de las formas de presentación pueden ser síntomas no localizados con el mediastino ensanchado en la radiografía de tórax . Por lo tanto, las imágenes postoperatorias periódicas después de la RVA, especialmente en pacientes con una raíz aórtica leve o moderadamente dilatada, aumentan el diagnóstico de los aneurismas aórticos, lo que permitió el tratamiento electivo antes del desarrollo de una complicación . Las disecciones de la aorta ascendente se caracterizan principalmente (79%) por el dolor retroesternal, mientras que las disecciones de la aorta descendente son frecuentes (64%) junto con el dolor interescapular y de espalda . El 47% de los pacientes con disecciones de tipo A presentan dolor de espalda. Los pacientes sin síntomas anteriores tienen en su mayoría antecedentes de cirugía cardiovascular, aneurisma aórtico o diabetes.
La disección aórtica se asocia con frecuencia a la hipertensión, aunque la hipertensión es menos frecuente en la presentación inicial de las disecciones ascendentes. El 64% de los pacientes con disección aórtica de tipo A no tienen hipertensión en el momento de la presentación. El derrame pleural, el ensanchamiento del mediastino, la edad avanzada (> 70 años), la disección de tipo A y el síncope son algunas de las variables asociadas a la hipotensión. La regurgitación aórtica, el tamaño de la aorta, la válvula aórtica bicúspide, la fragilidad de la pared aórtica y la hipertensión sistémica son algunos de los factores de riesgo de disección tardía de la aorta ascendente, mientras que la RVA previa es un factor predisponente independiente de estas disecciones tardías. En los pacientes con una pared aórtica delgada y frágil, incluso en ausencia de una raíz aórtica marcadamente dilatada, debe considerarse la sustitución profiláctica o la envoltura de la aorta ascendente en el momento del procedimiento de RVA. Además, también se ha recomendado la reoperación electiva para los pacientes con antecedentes de RVA anterior y un diámetro de la aorta ascendente superior a 50 mm.
En el presente caso, el diámetro de la aorta ascendente ha aumentado a 11 mm 6 años después de la RVA y se ha diagnosticado un pseudoaneurisma gigante tras los síntomas debidos a la disección. La paciente ha tenido dolor de espalda, aunque se espera que el dolor debido a la disección ascendente sea de localización más anterior. El tamaño de la aorta y la RVA previa se han supuesto como predictores de dolor de espalda y disección aórtica ascendente tardía en nuestro caso. El paciente del presente caso no era hipertenso en el momento de la presentación; la edad avanzada, el episodio de síncope, las posibilidades de rotura aórtica y la falsa hipotensión debida a la disección del arco aórtico fueron posibles factores relacionados con el estado no hipertenso.
En el tiempo siguiente, el paciente no ha aceptado la operación emergente y ha fallecido 21 días después del diagnóstico de la disección aórtica gigante tipo A de Stanford.
En conclusión, debe realizarse un abordaje quirúrgico agresivo en pacientes con antecedentes de RVA y dilatación moderada de la aorta ascendente debido a la rápida progresión de la enfermedad de la aorta ascendente. El reconocimiento y el diagnóstico tempranos son esenciales para un tratamiento médico adecuado y un tratamiento quirúrgico consecutivo.