Estrategia de búsqueda
La búsqueda en la base de datos electrónica produjo 415 artículos, 58 de los cuales eran duplicados (Figura 1). Se añadieron 13 artículos adicionales con la exploración de las listas de referencias. Tras la revisión de los títulos y resúmenes, quedaron 58 artículos para su examen detallado. Se incluyeron en esta revisión un total de 19 artículos tras aplicar los criterios de inclusión.
Filograma de selección de estudios. CDSR, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas; CENTRAL, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados.
Estudios
Nueve estudios investigaron el uso de BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 y 10 estudios investigaron el fenol/alcohol35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 para el tratamiento de la espasticidad en LME con quimiodenervación. La búsqueda bibliográfica no identificó ningún ECA aleatorio o no aleatorio que analizara el tratamiento de la espasticidad en una población de muestra con ⩾50% de participantes con LME, lo que impidió el uso de PEDro y la escala de Downs y Black para la evaluación de la calidad. Un ECA de Richardson et al.45 tenía 6 de 52 participantes con LME; sin embargo, no fue posible obtener datos a nivel de los participantes; por lo tanto, este estudio fue excluido. Todos los estudios incluidos fueron no cegados; por lo tanto, el riesgo de sesgo fue alto para todos los estudios incluidos. Ninguno de los estudios tuvo un poder estadístico adecuado.
Descripción de las medidas de resultado
En los estudios se utilizó un total de 43 medidas de resultado distintivas (Tabla 1). En total, 25 medidas se clasificaron en el dominio de estructura y función corporal de la CIF, 15 en el dominio de actividad, ninguna en el dominio de participación y factores ambientales/personales y tres no encajaban en uno de los cuatro dominios. Ningún estudio utilizó una medida de resultado que midiera la calidad de vida. La medida de resultado más utilizada fue el MAS (n=10).
La quimiodenervación con BoNT
El BoNT se inyecta en los músculos espásticos para causar debilidad mediante el bloqueo de la unión neuromuscular. La toxina es internalizada por la motoneurona presináptica, donde inhibe la liberación de acetilcolina al interrumpir la función del complejo SNARE, necesario para la exocitosis de las vesículas presinápticas.2 Existen dos serotipos de BoNT para el tratamiento de la espasticidad: Tipo A (por ejemplo, Botox, Dysport, Xeomin) y Tipo B (Myobloc). Desde el punto de vista mecánico, difieren en cuanto al lugar donde se unen en el complejo SNARE.46 Sin embargo, el resultado final es el mismo: no se libera acetilcolina, se inhibe la transmisión neuromuscular y se produce paresia muscular. Clínicamente, el efecto de la BoNT puede durar de 2 a 6 meses. Con el tiempo, la germinación colateral y el recrecimiento de las terminaciones nerviosas revertirán los efectos de la BoNT.9
Los efectos de la BoNT en individuos con LME se notificaron en tres estudios pre-post de nivel 426, 27, 28 y en seis estudios de nivel 5 (una revisión retrospectiva de gráficos,29 cinco series/estudios de casos30, 31, 32, 33, 34). Los resultados de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 2. Todos los estudios examinaron el serotipo A de BoNT. Las dosis totales fueron variables, oscilando entre 50 y 400 U (Botox) o 400 y 2360 U (Dysport). El seguimiento posterior a la inyección varió de 14 días a 6 meses entre los estudios. Dos de los estudios pre-post tenían sólo una parte de participantes con LME: Opara et al.27 también incluyeron participantes con esclerosis múltiple, y Beseler et al.28 incluyeron participantes con ictus y lesiones cerebrales. Una serie de casos31 también incluyó a pacientes con ictus. En esta revisión sólo se describen los resultados correspondientes a los participantes con LME.
Todos los estudios27, 28, 30, 31, 32, 33 que midieron el MAS informaron de una disminución de al menos un punto en respuesta al BoNT. La mayoría de los estudios26, 27, 28, 29, 31, 33 también informaron de una mejora en las medidas de resultados funcionales en el dominio de actividad de la CIF. Sin embargo, una mejora de la EAM no siempre se asoció con una mejora de la función; 8 de los 19 participantes de la serie de casos de Hecht et al.30 interrumpieron las inyecciones de BoNT por este motivo. La mayoría de los participantes percibieron una reducción notable de la espasticidad. Sin embargo, sólo los participantes con una mejora subjetiva global relevante decidieron continuar con las inyecciones.
La pequeña (n=28) revisión retrospectiva de gráficos realizada por Marciniak et al.29 no informó de diferencias en la mejora entre la Escala de Deterioro AISA (AIS) A frente a B,C o D (40% frente a 70%, P=0,315), la inyección dentro de ⩽1 año de la LME frente a >1 año (60% frente a 65%, P=1.000) o la inyección en la extremidad superior frente a la inferior (65% frente a 64%, P=1.000).
Eventos adversos con las inyecciones de BoNT
Cuatro28, 29, 33, 34 de los nueve estudios no informaron sobre los eventos adversos. Bernuz et al.26 informaron de que 3/15 participantes tuvieron debilidad en la flexión de la cadera después de la inyección del recto femoral, a pesar de no tener debilidad en los extensores de la rodilla. No se informó de si la debilidad afectaba a la capacidad de caminar, y no hubo un subanálisis para determinar si los resultados eran peores para estos individuos afectados. No se informó de la duración de la debilidad. Hecht et al.30 informaron de 3/19 casos de debilidad muscular transitoria en las extremidades inferiores, pero tampoco informaron de la duración de la debilidad ni del impacto en las capacidades funcionales. Hecht et al.30 también informaron de 1/19 casos de dolor muscular localizado después de la inyección con CK elevada, con investigaciones posteriores que demostraron neuropatía periférica y miopatía. Los autores consideraron que estos hallazgos eran independientes de la inyección.
Niveles de evidencia, BoNT
Hay evidencia de nivel 4 y nivel 5, basada en tres estudios pre-post,26, 27, 28 una revisión retrospectiva de gráficos29 y cinco series/estudios de casos,30, 31, 32, 33, 34 de que la BoNT tiene efectos variables en la espasticidad de las extremidades inferiores en LME. En general, hubo mejoras en las medidas de resultados que observaron la estructura y la función del cuerpo (por ejemplo, la EAM), así como las actividades (por ejemplo, la marcha). Sin embargo, una mejora en la EAM de al menos un punto no se tradujo necesariamente en una mejora en las actividades o en una mejora global subjetiva. Hay pruebas de nivel 5 de que la BoNT puede mejorar la función de los miembros superiores en individuos con espasticidad por LME29 y que no hay diferencias en los resultados entre los individuos con SIA A versus SIA B-D, si las inyecciones se realizan ⩽1 año versus ⩾1 año después de la lesión, o en los miembros superiores versus inferiores.29 Sin embargo, el pequeño tamaño de las muestras y el alto riesgo de sesgo limitan las conclusiones firmes, y está claro que se necesitan más investigaciones para confirmar los beneficios de la BoNT como tratamiento de la espasticidad en individuos con LME.
La quimiodenervación con fenol/alcohol
El fenol y el etanol median su efecto a través de la neurolisis directa de los nervios que irrigan los músculos espásticos. La inyección de estos agentes en la zona de un nervio provoca desnaturalización y fibrosis, lo que interrumpe la transmisión neuronal y, por tanto, puede disminuir los arcos reflejos responsables de la hipereflexividad muscular.2 La duración del efecto es muy variable, pero se cree que se produce un grado de denervación permanente con cada inyección. Los efectos del fenol/alcohol en individuos con LME se han comunicado en cuatro estudios pre-post de nivel 435, 36, 37, 38 y en seis estudios de nivel 5 (5 series/estudios de casos,40, 41, 42, 43, 44 una revisión retrospectiva de gráficos39). Los resultados de estos estudios se resumen en la Tabla 3.
Siete35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 de los 10 estudios incluyeron inyecciones de fenol que iban de 0,3 a 10 ml y una concentración del 5 al 6%. La concentración de alcohol utilizada en tres series de casos/estudios40, 42, 44 osciló entre el 68 y el 100%, con volúmenes entre 7,5 y 10 ml. Uchikawa et al.37 inyectaron puntos motores del subescapular y Koyama et al.41 inyectaron puntos motores del músculo psoas. Todos los demás estudios se centraron en los nervios periféricos de las extremidades inferiores para la neurolisis.
Los estudios de Ghai et al.35 y Wassef et al.38 incluyeron participantes con espasticidad no relacionada con la LME. Como los participantes con LME comprendían ⩾50% de las muestras, y no pudimos obtener datos a nivel de paciente, se incluyeron los datos correspondientes a todo el grupo de sujetos.
Ghai et al.35 Yasar et al.39 y Uchikawa et al.37 utilizaron la EAM como medida de resultado primaria, por lo demás la selección de las medidas de resultado fue variable entre los estudios. Los tres estudios de casos42, 43, 44 no informaron de medidas de resultado formales y en su lugar proporcionaron descripciones cualitativas.
El momento de las evaluaciones posteriores a la inyección varió de 1 h a 3 meses entre los estudios. La duración de la mejoría fue de 6 meses en el estudio de Takenaka et al.,43 de 3 a 4 meses en Singler et al.,42 y de 6 meses en Ghai et al.,40 dependiendo de la medida de resultado. Todos los demás estudios no comentaron la duración de la mejoría, aunque los beneficios seguían presentes a los 2 meses en Gunduz y col.36 y a los 3 meses en Ghai y col.35. Wassef y col.38 utilizaron dos técnicas diferentes para dirigirse al nervio obturador (interaductor frente a la técnica tradicional) y no encontraron diferencias entre los dos enfoques.
En general, hubo mejoras en las medidas de resultado de la estructura y la función corporales, como la EMA y la escala visual analógica (EVA) del dolor, en los ensayos de inyecciones en las extremidades inferiores. El único estudio que analizó la espasticidad de la extremidad superior, realizado por Uchikawa et al., encontró mejoras en la amplitud de movimiento pasivo y en la EVA del dolor sin una mejora en la EAM después de aplicar fenol en los puntos motores del subescapular. Los estudios que analizan las mediciones de los resultados de la actividad encontraron sistemáticamente mejoras. Ghai et al.35,40 y Wassef et al.38 informaron de una mejora en la puntuación de higiene, que medía la capacidad del personal de enfermería para acceder a la zona perineal. Ghai et al.35 también informaron de una mejora en la puntuación de la marcha después de la neurolisis, medida por la escala de la marcha (0=capaz de caminar sin dificultad, 3=incapaz de caminar) en tres participantes ambulantes, aunque no se informó de si estos participantes tenían LME. La inspección de la marcha después de la inyección reveló una disminución de la tijera de las caderas, una mejora del equilibrio y de la velocidad de la marcha. Sin embargo, todos ellos seguían necesitando dispositivos de asistencia para la deambulación. Uchikawa et al.37 midieron la función del hombro con el ítem «comer» de la Medida de Independencia Funcional e informaron de una mejora significativa tras la inyección de fenol.
Eventos adversos con las inyecciones de fenol/alcohol
En Ghai et al.,35 2/20 participantes desarrollaron disestesia cutánea, que duró entre siete y diez días tras la inyección. Un participante también desarrolló fibrosis en el lugar de la inyección 20 días después de la misma. Se informó de que ningún participante desarrolló neuritis o dolor de desaferenciación secundario. Gunduz et al.36 informaron de que 1/36 participantes desarrollaron disestesia cutánea durante 19 días. Ghai et al.40 no informaron de acontecimientos adversos en dos de los tres participantes.
Niveles de evidencia, fenol/alcohol
Hay evidencia de nivel 4 y 5 de cuatro estudios pre-post, 35, 36, 37, 38 una revisión retrospectiva de gráficos39 y cuatro series/estudios de casos40, 41, 43, 44 de que la quimiodenervación con fenol/alcohol mejora la espasticidad de las extremidades según los resultados de la estructura y la función corporales (por ejemplo, MAS, AS, escala visual analógica del dolor y amplitud de movimiento). Hay pruebas de nivel 5 de una revisión retrospectiva de gráficos39 de que la neurolisis con fenol de los nervios obturadores mejora las presiones de la interfaz del asiento de la nalga, lo que presumiblemente disminuiría el riesgo de úlceras por presión, en individuos con espasticidad del aductor de la cadera por LME. Existe evidencia de nivel 4 (dos estudios pre-post35, 38) y de nivel 5 (una serie de casos40) sobre la disminución de la dificultad para la higiene realizada en la zona perineal tras la neurolisis con fenol de los nervios obturadores en individuos con espasticidad de los aductores por LME. Hay pruebas de nivel 4 de un estudio pre-post35 sobre la mejora de la marcha después de la inyección de fenol en los nervios obturadores, aunque no se sabe si los tres participantes ambulatorios tenían LME frente a esclerosis múltiple o columna vertebral de Koch. Hay pruebas de nivel 4 de un estudio pre-post37 con ⩾50% de participantes con LME de que el fenol en los puntos motores del subescapular mejora la puntuación del «ítem comer» según la Medida de Independencia Funcional. Dado el número limitado de estudios, el pequeño tamaño de las muestras y el hecho de que dos de los cuatro estudios pre-post incluyeron sujetos con etiologías distintas a la LME, se requiere más investigación para determinar si la quimiodenervación con fenol/alcohol es una intervención segura y eficaz para el tratamiento de la espasticidad en la LME.