En este blog para paramédicos y otros proveedores de servicios médicos de emergencia prehospitalaria, el paramédico Scott Munro examina las nuevas pruebas CochraneLas revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas se buscan y resumen los estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿es el paracetamol eficaz y seguro para tratar el dolor de espalda?) Los estudios se identifican, evalúan y resumen mediante un enfoque sistemático y predefinido. En ellos se basan las recomendaciones para la atención sanitaria y la investigación. Más sobre los enfoques de la reanimación cardiopulmonar en la parada cardíaca extrahospitalaria
Está a mitad de un turno de noche muy ajetreado cuando recibes una llamada por un varón de 64 años que se ha desmayado en su casa. En el camino, llega una actualización. No respira. Cuando llegas, entras por la puerta principal con tu compañero y el equipo y ves al paciente tumbado en el suelo de la estrecha habitación con un familiar haciéndole la reanimación cardiopulmonar (RCP). Hay un teléfono móvil en el suelo con el altavoz encendido y puedes oír a la persona que atiende la llamada al otro lado de la línea, aconsejando tranquilamente al miembro de la familia, mientras hace todo lo posible por salvar a su ser querido. El familiar está siendo instruido para dar compresiones torácicas continuas, para poner sus manos en medio del pecho y presionar fuerte y rápido. Pero nada de ventilaciones. Mientras usted y su compañero de tripulación se encargan de atender al paciente, ¿es mejor que sigan haciendo compresiones torácicas continuas o deberían hacer compresiones y ventilaciones?
Sobrevivir a una parada cardíaca fuera del hospital
Si tiene una parada cardíaca fuera del hospital, sus posibilidades de sobrevivir no son fantásticas. En el Reino Unido, los servicios médicos de emergencia intentan realizar la reanimación cardiopulmonar (RCP) a 30.000 personas cada año, con tasas de supervivencia de tan sólo el 7-8%. La cadena de supervivencia es una ilustración que subraya los importantes eslabones que intervienen para dar a las personas las mejores oportunidades de tener un buen resultado.
Reconocimiento y llamada de auxilio tempranos; RCP temprana; desfibrilación temprana; y cuidados posteriores a la reanimación.
¿Nota el énfasis en lo temprano?
Si alguien realiza la RCP muy poco después de que un paciente sufra una parada cardíaca, sus posibilidades de sobrevivir se triplican. Sin embargo, en la actualidad sólo el 30-40% de las paradas cardíacas extrahospitalarias reciben algún tipo de RCP por parte de los transeúntes antes de que llegue el servicio de ambulancias.
¿Cuál es el mejor enfoque para la reanimación cardiopulmonar fuera del hospital?
¿Compresiones y ventilación?
Hay muchas preguntas e incertidumbres en torno a la atención actual que se presta durante la parada cardiaca extrahospitalaria. El Comité Internacional de Enlace para la Reanimación (ILCOR) publicó un Consenso internacional sobre ciencia y tratamientoAlgo que se hace con el objetivo de mejorar la salud o aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, medicamentos, cirugía, terapias psicológicas y físicas, cambios en la dieta y el ejercicio. Más Recomendaciones en 2015, que es utilizado por el Consejo de Reanimación del Reino Unido para informar sus directrices sobre la reanimación fuera del hospital. Sólo el 1% de estas recomendaciones se basan en pruebas de alto nivel.
Una cuestión planteada en torno a la reanimación es si las compresiones torácicas deben proporcionarse con pausas para las respiraciones de rescate, o si deben proporcionarse de forma continua, sin interrupciones.
Las compresiones torácicas se proporcionan para tratar de bombear sangre alrededor del sistema circulatorio y mantener un suministro de sangre al músculo cardíaco y al cerebro, mientras que las ventilaciones intentan oxigenar la sangre. Se ha demostrado que las pausas en las compresiones torácicas se asocian a una peor supervivencia debido a la reducción de la presión de perfusión coronaria.
Las directrices actuales en el Reino Unido del Consejo de Reanimación aconsejan que los transeúntes reciban el consejo por teléfono de quien atiende la llamada al 999 de proporcionar compresiones torácicas continuas, a menos que estén capacitados y sean competentes para combinar la RCP con la respiración boca a boca, mientras que a los servicios médicos de emergencia (SME) se les aconseja proporcionar compresiones y ventilaciones en una proporción de 30:2. Si el paciente está intubado o se le ha colocado un dispositivo supraglótico, las ventilaciones pueden proporcionarse a una tasaLa velocidad o frecuencia de ocurrencia de un evento, normalmente expresada con respecto al tiempo. Por ejemplo, una tasa de mortalidad podría ser el número de muertes por año, por cada 100.000 personas. Más de 10 por minuto, sin necesidad de una pausa en las compresiones torácicas (administradas de forma asincrónica).
¿Qué dice la evidencia?
Zhane et al publicaron recientemente una revisión Cochrane que comparaba las compresiones torácicas continuas frente a la compresión torácica interrumpida para la reanimación cardiopulmonar en caso de parada cardíaca extrahospitalaria no asfíctica. La revisión realmente planteaba la misma pregunta para dos grupos diferentes. ¿Qué deben hacer los transeúntes no entrenados? ¿Y qué deben hacer los profesionales de los servicios de emergencias?
La formulación de estas preguntas parece apropiada, porque la RCP proporcionada por estos dos grupos será, con toda probabilidad, diferente. El grupo de transeúntes realizará la RCP con asesoramiento telefónico y poca o ninguna experiencia previa, mientras que el grupo de socorristas habrá recibido formación y equipos profesionales y tendrá más experiencia en la realización de la RCP.
La aleatorización es el proceso de dividir aleatoriamente en grupos a las personas que participan en un ensayo. Un grupo (el grupo de intervención) recibirá la intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, cirugía o ejercicio) y se comparará con un grupo que no recibe la intervención (el grupo de control). Más ensayos controladosUn ensayo en el que un grupo (el «grupo de intervención») recibe una intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, cirugía o ejercicio) y se compara con un grupo que no recibe la intervención (el «grupo de control»). Más y un ensayo controlado aleatorio por conglomerados cruzadosUn ensayo en el que las personas que participan se dividen aleatoriamente en grupos. Un grupo (el grupo de intervención) recibe la intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, cirugía o ejercicio) y se compara con un grupo que no recibe la intervención (el grupo de control). Los autores de la revisión encontraron más, con una gran muestra de 26.742 participantes incluidos en el análisis.
Los resultados primariosLos resultados son medidas de salud (por ejemplo, la calidad de vida, el dolor, los niveles de azúcar en sangre) que pueden utilizarse para evaluar la eficacia y la seguridad de un tratamiento u otra intervención (por ejemplo, un fármaco, una cirugía o el ejercicio). En la investigación, los resultados que se consideran más importantes son «resultados primarios» y los que se consideran menos importantes son «resultados secundarios». Los que más interesaban a los autores eran la supervivencia al alta hospitalaria y la supervivencia al ingreso hospitalario. Se estudiaron los resultados neurológicos, pero sólo como resultados secundarios.
La revisión sólo incluyó a los pacientes que murieron por una presunta causa cardíaca. Se excluyeron los pacientes que murieron por sobredosis de drogas, traumatismos, intoxicación por alcohol o asfixia (atragantamiento, ahogamiento, falta de oxígeno).
¿Qué encontraron?
Los resultados mostraron que la reanimación cardiopulmonar por parte de un transeúnte no entrenado tuvo mejores resultados cuando se le aconsejó por teléfono a los servicios de socorro que realizara una reanimación cardiopulmonar continua, en lugar de una interrumpida con respiraciones de rescate. De hecho, un 25 por 1000 más sobreviviría hasta el alta hospitalaria si los transeúntes realizaban compresiones torácicas continuas. Se trata de una evidencia de alta calidad, por lo que podemos confiar en que es muy poco probable que investigaciones adicionales cambien la estimación del efecto.
Para los profesionales entrenados de los servicios de emergencias, los resultados mostraron que probablemente no había ningún beneficio en la supervivencia hasta el alta hospitalaria al realizar la RCP continua frente a la RCP interrumpida con respiración artificial. Esta evidencia es de calidad moderada y es posible que haya poca o ninguna diferencia entre los dos enfoques. Hubo tasas ligeramente inferiores de supervivencia hasta el ingreso o el alta hospitalaria tras la compresión torácica continua, pero poca o ninguna diferencia en el resultado neurológico o los efectos adversos.
Entonces, ¿por qué la diferencia entre los dos grupos? Los autores sugieren que la diferencia puede deberse a la calidad de las compresiones torácicas administradas por los transeúntes, en comparación con el personal de los SME.
Hay preguntas que aún no tienen respuesta. Los autores de la revisión destacan la necesidad de investigar los efectos adversos, los resultados neurológicos a más largo plazo y la calidad de vida, así como la influencia de la disponibilidad y el uso de desfibriladores externos automatizados, y si la RCP de compresión torácica continua es adecuada para la parada cardíaca pediátrica.
Puedes conectar con Scott @ScottFSMunro en Twitter, donde dirige un club de revistas prehospitalarias #PHJC
Scott Munro no tiene nada que revelar. Las opiniones son propias de Scott.