Si cree que el crup y el estridor son básicamente lo mismo, no está solo. Aunque ambas condiciones pueden ocurrir con la obstrucción de las vías respiratorias, son entidades diferentes. La principal distinción: el estridor es un signo de obstrucción de las vías respiratorias, mientras que el crup es un síndrome que puede causar estridor. La obstrucción de las vías respiratorias, ya sea causada por el crup o por otra afección, es una situación de emergencia que debe investigarse a fondo y tratarse con prontitud para evitar un resultado perjudicial. Su capacidad para identificar y diferenciar el crup y el estridor puede ayudar a garantizar un tratamiento eficaz.
El estridor
El estridor es un sonido áspero, cacareado o vibratorio de tono variable que resulta del flujo de aire turbulento causado por la obstrucción parcial de las vías respiratorias. Audible sin un estetoscopio, el estridor siempre
justifica una atención inmediata porque puede ser el primer signo de un proceso grave o potencialmente mortal. (Para conocer las causas comunes del estridor, consulte el recuadro siguiente.)
¿Qué causa el estridor?Las afecciones comúnmente asociadas con el estridor incluyen las siguientes:
- La epiglotitis aguda tiene un inicio repentino. Típicamente, el niño parece enfermo, babea, se inclina hacia adelante y está marcadamente angustiado. (Importante: Nunca realice un examen oral si sospecha de epiglotitis.)
- La parálisis bilateral de las cuerdas vocales produce un estridor inspiratorio agudo. (El estridor no se produce en la parálisis unilateral de las cuerdas vocales.)
- La estenosis subglótica congénita provoca un estridor que suele ser bifásico o inspiratorio. Se asocia típicamente con crup recurrente o persistente. Los signos iniciales de la estenosis subglótica congénita incluyen infección del tracto respiratorio y edema de una vía aérea ya comprometida.
- El crup (laringotraqueobronquitis) es un síndrome en el que suele producirse estridor inspiratorio. Se trata con más detalle a continuación.
- La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede surgir en bebés con predisposición al estridor.
- El cuerpo extraño laríngeo resulta de la aspiración de un objeto extraño. No causa fiebre ni enfermedad aparente.
- La laringomalacia, la causa más común de estridor, es el colapso hacia dentro de las estructuras supraglóticas durante la inspiración. El estridor asociado a esta afección suele ser de tono bajo y se exacerba con el esfuerzo. Los signos y síntomas de la laringomalacia suelen aparecer en las dos primeras semanas después del nacimiento y pueden agravarse durante los 6 meses siguientes.
En algunos casos, el estridor se produce sólo durante la inspiración o sólo durante la espiración; a veces es bifásico, produciéndose tanto durante la inspiración como durante la espiración. El estridor inspiratorio, el tipo más común, refleja una obstrucción a nivel de las cuerdas vocales o superior. El estridor espiratorio refleja la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. (El asma es la obstrucción espiratoria más común.) El estridor bifásico significa obstrucción dentro de la subglotis o la tráquea.
El estridor persistente o que se repite con frecuencia suele ser un sonido áspero y de tono medio que se escucha en la inspiración. El estridor y otros signos de obstrucción de las vías respiratorias justifican siempre un tratamiento inmediato.
El crup
También llamado laringotraqueobronquitis, el crup es la principal causa de estridor inspiratorio agudo en los niños. Además del estridor, el crup se caracteriza por una tos bronca o «ladradora» y ronquera. La forma más común de obstrucción respiratoria superior aguda, el crup en los bebés es un motivo común de consulta de los médicos pediátricos.
Los signos y síntomas del crup se derivan de la inflamación del revestimiento de la tráquea y la laringe, que estrecha las vías respiratorias y provoca una presión negativa en la cavidad torácica. Esta presión negativa se produce distalmente a la zona estrechada; la presión se vuelve más negativa durante la inspiración, ya que el diafragma y otros músculos inspiratorios intentan superar el aumento de la resistencia a nivel de la obstrucción. Esto, a su vez, provoca el colapso de las vías respiratorias extratorácicas aguas abajo de la obstrucción, lo que suele dar lugar a una vibración audible o estridor inspiratorio a medida que el gas se precipita a través de la obstrucción.
El crup es más frecuente en niños de 6 años o menos. Afecta a unos 60 de cada 1.000 niños de entre 1 y 2 años; la incidencia disminuye significativamente después de los 6 años. Entre las personas diagnosticadas de crup, el 15% tiene antecedentes familiares de la enfermedad; muchos bebés y niños con crup tienen antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes. Las afecciones asociadas al crup incluyen el asma, la atopia (hipersensibilidad genética a los alérgenos ambientales) y la disminución de la función pulmonar.
El crup se produce principalmente por una infección vírica (como el virus de la parainfluenza de tipo 1 ó 2) en la glotis y la región subglótica. El virus de la gripe de tipo A2 es el que con más frecuencia requiere el manejo de las vías respiratorias. El crup acompañado de sibilancias suele ser consecuencia del virus respiratorio sincitial, que afecta a las vías respiratorias inferiores. (Los niños que sufren crup con sibilancias tienen una mayor incidencia de disminución de la función pulmonar). El crup sin sibilancias suele ser el resultado de infecciones por parainfluenza; no afecta a las vías respiratorias inferiores.
El crup suele ser autolimitado; la disnea y el estridor suelen aparecer cuando el paciente empieza a recuperarse de la enfermedad. La dificultad respiratoria del crup varía de leve a moderada; rara vez progresa hasta la obstrucción de las vías respiratorias superiores.
El crup se presenta en varios tipos. (Véase el cuadro siguiente.)
Tipos de crupEl crup diftérico es poco frecuente en Norteamérica. Los signos y síntomas iniciales incluyen malestar, dolor de garganta, fiebre baja y anorexia. Una membrana blanco-grisácea cubre todo el paladar blando o una parte de las amígdalas. Esta membrana no puede retirarse; la extracción forzada provoca una hemorragia.
La laringotraqueitis, el tipo más común de crup, suele ser viral y estar precedida por coriza (rinitis aguda) y fiebre.
El crup por sarampión casi siempre acompaña a la manifestación sistémica del sarampión y se resuelve a medida que el sarampión se resuelve.
El crup espasmódico es más común entre las edades de 1 y 3 años, normalmente en niños sin antecedentes de infección viral o fiebre. Provoca un edema pálido y acuoso. El niño puede tener un exceso de saliva o puede babear debido a la dificultad para tragar; el epitelio está intacto. El crup espasmódico se produce con mayor frecuencia por la noche. Su aparición repentina está marcada por una tos áspera y ladradora, inspiración ruidosa, dificultad respiratoria, ansiedad y miedo. Suele tener su origen en una reacción alérgica a antígenos de patología desconocida.
El crup viral, una enfermedad benigna y autolimitada, se caracteriza por la misma tos perruna y el mismo estridor que acompañan a otros tipos de crup. Cuando es leve, no causa estridor ni retracciones de la pared torácica en reposo.
Evaluación
Al evaluar a un paciente con crup, puede notar ronquera, coriza (rinitis aguda), eritema faríngeo y un ligero aumento de la frecuencia respiratoria. Cuando el crup evoluciona hacia una obstrucción de las vías respiratorias superiores, el paciente puede presentar un aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal y retracciones supraesternales, infraesternales e intercostales junto con un estridor continuo.
Para ayudar a la evaluación y el diagnóstico del crup, los médicos utilizan los siguientes grados numéricos:
- Grado 1: estridor en reposo sin retracciones.
- Grado 2: estridor y retracciones de la pared torácica esternal.
- Grado 3: dificultad respiratoria, irritabilidad, palidez o cianosis, taquicardia y agotamiento.
El crup de grado 3 es una emergencia que requiere tratamiento inmediato. Su capacidad para reconocer rápidamente el crup y el estridor puede salvar la vida de un niño.
Referencias seleccionadas
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Patricia Vanderpool es una enfermera practicante en la práctica privada en Mt. Summit, Indiana.