FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Mecanismo de acción
ReoPro® (abciximab) es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Se une selectivamente al receptor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) situado en la superficie de las plaquetas humanas. ReoPro® inhibe la agregación plaquetaria impidiendo la unión del fibrinógeno, el factor von Willebrand y otras moléculas adhesivas a los sitios del receptor GPIIb/IIIa en las plaquetas activadas. ReoPro® también se une con una afinidad similar al receptor de la vitronectina (ανβ3) que se encuentra en las plaquetas y en las células endoteliales y del músculo liso de los vasos. El receptor de vitronectina interviene en las propiedades procoagulantes de las plaquetas y en las propiedades proliferativas de las células endoteliales vasculares y de las células del músculo liso.
Farmacodinámica
La administración intravenosa en humanos de dosis únicas en bolo de ReoPro® de 0.15 mg/kg a 0,30mg/kg dio lugar a un bloqueo dependiente de la dosis de los receptores GPIIb/IIIa de las plaquetas y produjo una inhibición dependiente de la dosis de la función plaquetaria medida por la agregación plaquetaria ex vivo en respuesta al ADP o por la prolongación del tiempo de sangrado. Con las dos dosis más altas (0,25 y 0,30 mg/kg) a las 2 horas después de la inyección, más del 80% de los receptores GPIIb/IIIa estaban bloqueados y la agregación plaquetaria en respuesta a 20 μM de ADP estaba casi abolida. La mediana del tiempo de hemorragia aumentó a más de 30 minutos en ambas dosis, en comparación con un valor de referencia de aproximadamente 5 minutos.
La administración intravenosa en humanos de una dosis única en bolo de 025 mg/kg seguida de una infusión continua de 10 μg/min durante periodos de 12 a 96 horas produjo una inhibición plaquetaria sostenida de alto grado (agregación plaquetaria ex vivo en respuesta a 5 ó 20 μM de ADP inferior al 20% del valor basal y tiempo de sangrado superior a 30 minutos) durante la duración de la infusión en la mayoría de los pacientes. Se obtuvieron resultados equivalentes cuando se utilizó una dosis de infusión ajustada al peso (0,125μg/kg/min hasta un máximo de 10 μg/min) en pacientes de hasta 80 kg. Los resultados en pacientes que recibieron el bolo de 0,25 mg/kg seguido de una infusión de 5 μg/min durante 24 horas mostraron una inhibición inicial similar de la agregación plaquetaria, pero la respuesta no se mantuvo durante todo el período de infusión. Tras el cese de la infusión, la función plaquetaria volvió típicamente a los valores de referencia en un período de 24 a 48 horas.
Farmacocinética
Después de la administración intravenosa de ReoPro®, las concentraciones plasmáticas libres disminuyeron muy rápidamente con una semivida inicial de varios minutos y una semivida de segunda fase de unos 30 minutos. Esta desaparición del plasma está probablemente relacionada con la rápida unión a los receptores GPIIb/IIIa de las plaquetas (aproximadamente 80.000 a 100.000 receptores GPIIb/IIIa en la superficie de cada plaqueta).
Después de una única inyección en bolo de ReoPro®, los efectos inhibitorios sobre la función plaquetaria, medidos por la inhibición de la agregación plaquetaria, fueron evidentes en 10 minutos. El anticuerpo permanece en la circulación durante 15 días o más en estado de unión a las plaquetas. Su desaparición sigue un curso temporal amonoexponencial.
La administración intravenosa de una dosis en bolo de 0,25 mg/kg de ReoPro® seguida de una infusión continua de 5 ó 10 μg/min durante períodos de 12 a 96 horas produjo concentraciones plasmáticas totales relativamente constantes desde el primer punto de tiempo medido (normalmente 2 horas) para todas las tasas de infusión y duraciones. Sin embargo, aunque las concentraciones plasmáticas totales resultantes de la infusión de 5 μg/min fueron sólo ligeramente inferiores a las de la infusión de 10 μg/min, la infusión de 5 μg/min fue ineficaz para inhibir la función plaquetaria durante todo el período de infusión. Al finalizar el período de infusión, las concentraciones plasmáticas cayeron rápidamente durante aproximadamente 6 horas, y luego disminuyeron a un ritmo mucho más lento.
Estudios clínicos
Demografía del estudio y diseño del ensayo
Tabla 3: Resumen de los datos demográficos de los pacientes para los ensayos clínicos en indicación específica
| Estudio nº | Diseño del ensayo | Dosificación, vía de administración y duración | Sujetos del estudio (n=número) |
Edad media (Rango) |
Género (% Mujeres) |
| Epic Trial |
Multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo | Bolo de ReoPro® (0.25 mg/kg)/ infusión de ReoPro® (10 μg/min) durante 12 horas | |||
| Bolus + infusión | 708 | ||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | ||
| Placebo | 696 | ||||
| EPILOG Trial |
Randomizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo | Bolo de ReoPro® (0.25 mg/kg)/ infusión de ReoPro® (0.125 μg/kg/min – máximo 10 μg/min) durante 12 horas + heparina | |||
| ReoPro® + bajaDose Heparin | 935 | ||||
| ReoPro® + Standard Dose Heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | ||
| Placebo + Heparina en dosis estándar | 939 |
El ensayo EPIC
La Evaluación de c7E3 para Prevenir Complicaciones Isquémicas (EPIC) fue un ensayo multicéntrico,doble ciego y controlado con placebo de ReoPro® (abciximab) en pacientes sometidos a angioplastia o aterectomía coronaria transluminal percutánea (ACTP) (1-3). En el ensayo EPIC, 2099 pacientes de entre 26 y 83 años de edad que presentaban un riesgo elevado de cierre brusco del vaso coronario tratado fueron asignados aleatoriamente a uno de tres tratamientos 1) un bolo de ReoPro® (0,25 mg/kg) seguido de una infusión de ReoPro® (10 μg/min) durante doce horas (grupo de bolo más infusión); 2) un bolo de ReoPro® (0,25 mg/kg) seguido de una infusión de placebo (grupo de bolo), o; 3) un bolo de placebo seguido de una infusión de placebo (grupo de placebo). Los pacientes de alto riesgo durante o después de la ACTP se definieron como aquellos con angina inestable o un infarto de miocardio sin onda Q (n=489), aquellos con un infarto de miocardio agudo con onda Q dentro de las doce horas siguientes a la aparición de los síntomas (n=66), y aquellos que estaban en alto riesgo debido a la morfología coronaria y/o las características clínicas (n=1544). El tratamiento con el agente del estudio en cada uno de los tres brazos se inició 10-60 minutos antes del inicio de la ACTP. Todos los pacientes recibieron inicialmente un bolo de heparina intravenosa (de 10.000 a 12.000 unidades) y posteriormente bolos de hasta 3.000 unidades hasta un máximo de 20.000 unidades durante la ACTP. La infusión de heparina se continuó durante doce horas para mantener una elevación terapéutica del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT, 1,5-2,5 veces lo normal).A menos que estuviera contraindicado, se administró ácido acetilsalicílico (325 mg) por vía oral dos horas antes del procedimiento previsto y luego una vez al día.
El ensayo EPILOG
Un segundo ensayo (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade o EPILOG), también aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, evaluó ReoPro® en una amplia población de pacientes con ACTP (pero excluyendo a los pacientes con infarto de miocardio y angina inestable que cumplían los criterios EPIC de alto riesgo) (4).El EPILOG puso a prueba la hipótesis de que el uso de una pauta de heparina de dosis baja ajustada al peso, la retirada temprana de la vaina, un mejor manejo del lugar de acceso y el ajuste del peso de la dosis de infusión de ReoPro® podrían reducir significativamente la tasa de hemorragias y mantener la eficacia observada en el ensayo EPIC.El EPILOG fue un ensayo de tres brazos de tratamiento: ReoPro® más dosis estándar de heparina ajustada al peso1, ReoPro® más dosis baja de heparina ajustada al peso2 y placebo más dosis estándar de heparina ajustada al peso. El régimen de dosis de ReoPro® fue el mismo que el utilizado en el ensayo EPIC, excepto que la dosis de infusión continua se ajustó al peso de los pacientes de hasta 80 kg3. También se incorporó al ensayo una mejora en el manejo de los pacientes y del lugar de acceso, así como una recomendación firme para la retirada temprana de la vaina. En la tabla 5 se muestran los eventos del criterio de valoración primario de Kaplan-Meier a 30 días para cada grupo de tratamiento mediante un análisis por intención de tratar a los 2.792 pacientes aleatorizados. El ensayo EPILOG también logró el objetivo de reducir la tasa de hemorragias: en los brazos de tratamiento de ReoPro®las hemorragias mayores se redujeron al nivel del placebo (véase REACCIONES ADVERSAS:Hemorragias).
1 Administración en bolo de 100 U/kg de heparina ajustada al peso para conseguir un tiempo de coagulación activado (ACT) de ≥ 300 segundos (bolo inicial máximo de 10.000 unidades).
2 Administración en bolo de 70 U/kg de heparina ajustada al peso para conseguir un tiempo de coagulación activado (ACT) de 200 segundos (bolo inicial máximo de 7.000 unidades).
3 Administración en bolo de 0,25 mg/kg de ReoPro® entre 10 y 60 minutos antes de la ACTP inmediatamente seguido de una infusión de 0,125μg/kg/min (máximo 10 μg/min) durante 12 horas.
Resultados del estudio
El ensayo EPIC
El criterio de valoración principal fue la aparición de cualquiera de los siguientes acontecimientos en los 30 días siguientes a la ACTP: muerte, infarto de miocardio (IM) o la necesidad de una intervención urgente por recurrencia de la isquemia (es decir, ACTP urgente, cirugía urgente de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), un stent coronario o un balón de contrapulsación intraaórtico). En la tabla 4 se muestran los eventos del criterio de valoración primario a 30 días (Kaplan-Meier) para cada grupo de tratamiento mediante un análisis por intención de tratar a todos los pacientes aleatorizados. La menor incidencia del criterio de valoración primario del 4,5% en el grupo de tratamiento con bolo más infusión, en comparación con el grupo de placebo, fue estadísticamente significativa, mientras que la menor incidencia del 1,3% en el grupo de tratamiento con bolo no lo fue. Se observó una menor incidencia del criterio de valoración primario en el grupo de tratamiento con bolo más infusión en los tres subgrupos de alto riesgo: pacientes con angina inestable, pacientes que se presentaron en las doce horas siguientes al inicio de los síntomas de un infarto agudo de miocardio y pacientes con otras características clínicas y/o morfológicas de alto riesgo. El efecto del tratamiento fue mayor en los dos primeros subgrupos y menor en el tercero.
Tabla 4: Acontecimientos de la variable principal a los 30 días -Ensayo EPIC
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infusión (n=708) |
|
| Evento | Número de pacientes (%) | ||
| Finalización primaria | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) |
| Valor p frente a placebo | 0.428 | ||
| Componentes del punto final primariob | |||
| Muerte | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) |
| Infartos agudos de miocardio en pacientes supervivientes | 55 (7,9) | 40 (5,8) | 31 (4,4) |
| Intervenciones urgentes en pacientes supervivientes sin infarto agudo de miocardio | 22 (3.2) | 30 (4,4) | 16 (2,2) |
| a Los pacientes que experimentaron más de un evento en los primeros 30 días se cuentan sólo una vez. b Los pacientes se cuentan sólo una vez en el componente más grave (muerte > IM agudo > intervención urgente). |
|||
Los eventos del criterio de valoración principal en el grupo de tratamiento con bolo más infusión se redujeron principalmente en las primeras 48 horas y este beneficio se mantuvo mediante evaluaciones ciegas a los 30 días (1), 6 meses (2) y 3 años (3). En la visita de seguimiento a los 6 meses, esta tasa de eventos siguió siendo menor en el brazo de bolo más infusión (12,3%) que en el brazo de placebo (17,6%) (p=0,006 frente a placebo). A los 3 años, la reducción absoluta de acontecimientos se mantuvo, con una tasa de acontecimientos del 19,6% en el brazo de bolo más infusión y del 24,4% en el brazo de placebo (p=0,027).
El ensayo EPILOG
Los acontecimientos del criterio de valoración primario de Kaplan-Meier a los 30 días para cada grupo de tratamiento mediante un análisis por intención de tratar a los 2792 pacientes aleatorizados se muestran en la Tabla 5. El ensayo EPILOG también logró el objetivo de reducir la tasa de hemorragias: en los brazos de tratamiento de ReoPro® las hemorragias mayores se redujeron al nivel del placebo (ver REACCIONES ADVERSAS, Hemorragias).
Tabla 5: Acontecimientos de la variable principal a los 30 días -Ensayo EPILOG
| Placebo + dosis estándar | ReoPro® + dosis estándar | ReoPro® + dosis baja | |
| Heparina (n=939) |
Heparina (n=918) |
Heparina (n=935) |
|
| Evento | Número de pacientes (%) | ||
| Muerte o IMa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) |
| p-valor vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |
| Muerte, IM o intervención urgentea | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) |
| p-valor frente a Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |
| Componentes del punto finalb | |||
| Muerte | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) |
| IM en pacientes supervivientes | 78 (8,4) | 34 (3,7) | 32 (3,4) |
| Intervención urgente en pacientes supervivientes sin IM agudo | 24 (2,6) | 11 (1.2) | 13 (1,4) |
| a Los pacientes que experimentaron más de 1 evento en los primeros 30 días se cuentan sólo una vez. b Los pacientes se cuentan sólo una vez en el componente más grave (muerte > IM agudo > intervención urgente) |
|||
Como se observó en el ensayo EPIC, los eventos de punto final en los grupos de tratamiento con ReoPro® se redujeron en su mayor parte en las primeras 48 horas y este beneficio se mantuvo mediante evaluaciones ciegas a los 30 días y a los 6 meses. En la visita de seguimiento a los 6 meses, la tasa de eventos de muerte, IM o intervención urgente siguió siendo inferior en los grupos combinados de tratamiento con ReoPro® (8,3% y 8,4%, respectivamente, para los grupos de heparina de dosis estándar y baja) que en el grupo de placebo (14,7%) (p<0.001 para ambos brazos de tratamiento frente a placebo).
Las reducciones proporcionales en los criterios de valoración compuestos de muerte e IM, y muerte, IM e intervención urgente, fueron similares en los pacientes de alto y bajo riesgo, aunque las tasas globales de eventos fueron mayores en los pacientes de alto riesgo. Las reducciones proporcionales en los criterios de valoración también fueron similares independientemente del tipo de intervención coronaria utilizada (angioplastia con balón, aterectomía o colocación de stent).
La mortalidad fue poco frecuente en los ensayos EPIC y EPILOG. Se observaron tasas de mortalidad similares en todos los brazos del ensayo EPIC; Las tasas de mortalidad fueron menores en los brazos de tratamiento con ReoPro® que en el brazo de tratamiento con placebo en el ensayo EPILOG. En ambos ensayos, la tasa de infartos agudos de miocardio fue significativamente menor en los grupos tratados con ReoPro®. Aunque la mayoría de los infartos de miocardio en ambos estudios fueron infartos sin onda Q, los pacientes del grupo tratado con ReoPro® experimentaron una menor incidencia de infartos con onda Q y sin onda Q. Las tasas de intervención urgente también fueron menores en los grupos tratados con ReoPro®, sobre todo debido a las menores tasas de ACTP de urgencia y, en menor medida, de cirugía de CABG de urgencia.
Angina inestable
Demografía de los estudios y diseño de los ensayos
Tabla 6: Resumen de los datos demográficos de los pacientes de los ensayos clínicos en indicación específica
| Estudio nº | Diseño del ensayo | Dosificación, vía de administración y duración | Sujetos del estudio (n=número) |
Edad media (Rango) |
Género (% Mujeres) |
| Ensayo CAPTURE | Randomizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo | Bolo de ReoPro® (0.25 mg/kg)/ infusión de ReoPro® (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
El ensayo CAPTURE
El ensayo CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) fue un ensayo aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, diseñado para determinar si un tratamiento antiplaquetario potente reduciría las complicaciones isquémicas y estabilizaría a los pacientes con angina inestable que no respondían al tratamiento convencional y que eran candidatos a una intervención coronaria percutánea (5). A diferencia de los ensayos EPIC y EPILOG, en el ensayo CAPTURE se administró, además del tratamiento convencional, placebo o ReoPro® hasta 24 horas antes de la ACTP y hasta 1 hora después de su finalización. La dosis de ReoPro® fue un bolo de 0,25 mg/kg seguido de una infusión continua a una velocidad de 10 μg/min. El ensayo CAPTURE incorporó un ajuste del peso de la dosis estándar de heparina, pero no investigó el efecto de una dosis más baja de heparina, y las vainas arteriales se dejaron colocadas durante aproximadamente 40 horas.
Resultados del estudio
El ensayo CAPTURE
Los eventos del criterio de valoración primario de Kaplan-Meier a 30 días para cada grupo de tratamiento mediante un análisis por intención de tratar de los 1.265 pacientes aleatorizados se muestran en la tabla 7.
Tabla 7: Eventos de resultado primario a los 30 días -Ensayo CAPTURE
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
|
| Evento | Número de pacientes (%) | |
| Muerte, IM o intervención urgentea | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) |
| Valor p frente a placebo | (p=0.012) | |
| Componentes del punto finalb | ||
| Muerte | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) |
| IM en pacientes supervivientes | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) |
| Intervención urgente en pacientes supervivientes sin IM agudo | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) |
| a Los pacientes que experimentaron más de un evento en los primeros 30 días se cuentan sólo una vez. b Los pacientes se cuentan sólo una vez bajo el componente más grave (muerte>IM agudo>intervención urgente). |
||
La figura 1 muestra las curvas de tasa de eventos de Kaplan-Meier para el infarto de miocardio para los períodosdesde la aleatorización hasta la angioplastia y desde la angioplastia hasta 24 horas después de la angioplastia. La reducción del infarto de miocardio es evidente tanto antes como después de la angioplastia. Los resultados a 30 días coinciden con los de los ensayos EPIC y EPILOG, con los mayores efectos en los componentes de infarto de miocardio y revascularización urgente del criterio de valoración compuesto.
Figura 1. Tasas de eventos de Kaplan-Meier para el infarto de miocardio antes y después de la ACTP.
Farmacología detallada
Estudios in vitro
El c7E3 Fab se ha estudiado ampliamente en relación con la unión al antígeno y la capacidad funcional para inhibir la agregación plaquetaria. Utilizando plaquetas de humanos, mono cynomolgus y babuinos, el fragmento quimérico 7E3 Fab mostró una inhibición dependiente de la dosis de la agregación plaquetaria.
Estudios en animales
Para determinar si la capacidad de 7E3 de inhibir la agregación plaquetaria se correlaciona con el potencial terapéutico en el tratamiento de la enfermedad vascular, se ha investigado 7E3 en varios modelos animales de enfermedad vaso-oclusiva. En estos estudios se emplearon perros, monos y babuinos porque el 7E3 reacciona de forma cruzada con el receptor GPIIb/IIIa de las plaquetas caninas y de primates no humanos.Dado que los fragmentos F(ab’)2 y Fab de m7E3 y el fragmento Fab de c7E3 son funcionalmente equivalentes con respecto a la unión de la GPIIb/IIIa a las plaquetas y a la inhibición de la agregación plaquetaria, los estudios de eficacia preclínica con cualquiera de estos materiales de prueba proporcionan datos válidos para determinar la posible utilidad clínica asociada a la inhibición de la agregación plaquetaria por parte de 7E3.
Establecimiento de la dosis-respuesta in vivo
Un estudio de dosis-respuesta en perros estableció que dosis de 0,81 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 bloqueaban el 85% de los receptores GPIIb/IIIa y abolían casi completamente la agregación plaquetaria en respuesta al ADP 30 minutos después de la infusión (8). Tanto la inhibición de la agregación plaquetaria como el número de sitios GPIIb/IIIa bloqueados disminuyeron progresivamente durante los días siguientes. No se detectaron efectos nocivos evidentes; no hubo hemorragia espontánea ni evidencia de coagulopatía.
Equivalencia in vivo de 7E3 Fab y F(ab’)2
Se realizó una comparación directa de la actividad in vivo de 7E3Fab y m7E3 F(ab’)2 en monos cynomolgus (9). Se comprobó que ambos fragmentos de m7E3 inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP en un grado similar. El bloqueo de los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa también fue comparable en los dos grupos. Para explorar la inmunogenicidad comparativa de los fragmentos Fab y F(ab’)2 de m7E3, se administraron a los animales varias inyecciones de seguimiento del anticuerpo. Los resultados de este estudio comparativo establecieron que, aunque las actividades antiplaquetarias in vivo de m7E3 Fab y m7E3 F(ab’)2 eran comparables, el fragmento Fab presentaba una inmunogenicidad menor (9).
Prevención de la trombosis en sitios de lesión de la pared del vaso
El fragmento m7E3 F(ab’)2 se probó en modelos in vivo de formación de trombos plaquetarios en arterias coronarias estenosadas en perros y en carótidas de monos desarrollados por Folts (10, 11). Este modelo se diseñó específicamente para simular la situación de los vasos parcialmente estenosados con lesiones ateroscleróticas subyacentes cuando los pacientes sufren una isquemia aguda intermitente a causa de las placas ateroscleróticas lesionadas (rotas o fisuradas), como en la angina inestable y el cierre abrupto posterior a la ACTP (circulación cardíaca) o los ataques transitorios de isquemia (circulación cerebral) (12). Una dosis intravenosa (0,8 mg/kg) de m7E3 F(ab’)2 , que inhibe completamente la agregación plaquetaria ex vivo, no sólo abolió los ciclos trombóticos, sino que también protegió contra su reaparición mediante diversas provocaciones. En ocasiones, una dosis tan baja como 0,1mg/kg, que producía sólo un 41% de inhibición plaquetaria, también podía abolir la formación de trombos.Trabajos más recientes en monos han demostrado que tanto el Fab m7E3 como el Fab c7E3 son tan eficaces como el fragmento F(ab’)2 m7E3 para abolir la formación de trombos in vivo en el modo Folts (13).
Modelo de lesión intimal directa de la trombosis
Mickelson et al. (14) confirmaron que el 7E3F(ab’)2 previene la trombosis de la arteria coronaria en un modelo experimental de lesión de la pared vascular en perros. En este modelo, se induce una lesión de la íntima en el lugar de la estenosis mediante la administración de una corriente anodaldirecta que provoca oscilaciones espontáneas en el flujo sanguíneo coronario que preceden a una oclusión trombótica final. En comparación con los controles, una dosis de 0,8 mg/kg de F(ab’)2 : 1) previno la oclusión trombótica de la arteria coronaria circunfleja izquierda, 2) inhibió la agregación plaquetaria, 3) minimizó la deposición de plaquetas en el endotelio vascular lesionado y en los trombos establecidos, y 4) estabilizó el flujo sanguíneo de la arteria coronaria circunfleja izquierda durante 5 horas después de la lesión.
El anticuerpo 7E3 también se ha investigado en un modelo de trombosis aguda tras una lesión inducida por angioplastia coronaria en perros (15). Esta investigación estableció un modelo eficaz de oclusión aguda que dependía de la deposición de plaquetas tras la lesión deeparterial inducida por el balón. El tratamiento con m7E3F(ab’)2 antes de la angioplastia evitó la formación de trombos oclusivos o no oclusivos en 8 perros. El ácido acetilsalicílico, por el contrario, sólo fue parcialmente eficaz.
Modelo de angioplastia coronaria
Los estudios de Bates et al. (15) examinaron si el m7E3 F(ab’)2 podía prevenir la trombosis aguda tras la angioplastia coronaria en un modelo canino. Se realizó una angioplastia coronaria en la arteria descendente anterior izquierda de perros pretratados con una inyección en bolo de 0,8 mg/kg de 7E3 F(ab’)2 , 325 mg de ácido acetilsalicílico o solución salina de control.Este estudio demostró que el m7E3 F(ab’)2 era superior al ácido acetilsalicílico en la inhibición de la agregación plaquetaria, la trombosis y el cierre agudo.
Mejora de la eficacia trombolítica
Varios estudios han examinado la combinación de 7E3 con agentes trombolíticos para promover la trombólisis utilizando diferentes modelos de trombosis arterial en perros y primates. Todos han informado de que la adición de 7E3 a un régimen trombolítico estándar mejora la trombólisis y previene la reoclusión.
Modelo de coronaria injertada
Para comprobar el papel de 7E3 en la potenciación de la acción del activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA), Yasuda et al. (16) utilizaron un modelo de trombosis coronaria localizada en perros a pecho abierto. Se colocó un trombo realizado en un sitio de daño intimal, inmediatamente proximal a un segmento constreñido de la arteria coronaria descendente anterior izquierda en animales heparinizados. La infusión intravenosa de rt-PA a una tasa de 15 μg/kg/minuto (rt-PA de dos cadenas) o 30 μg/kg/minuto (rt-PA de una cadena) sola durante 30-60 minutos no logró prevenir la reoclusión a pesar de la anticoagulación con heparina. La inyección intravenosa de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 además del rt-PA evitó la reoclusión durante un período de observación de 2 horas. El anticuerpo abolió la agregación plaquetaria inducida por el ADP y prolongó el tiempo de hemorragia.
En otro estudio, Gold et al. (17), utilizando el modelo canino descrito anteriormente, administraron dosis intravenosas en bolo de rt-PA solo y en combinación con m7E3 F(ab’)2 para determinar si se podía acelerar la trombólisis además de prevenir la reoclusión. En este modelo, se produjo una reoclusión en los animales tratados con 450 μg/kg de rt-PA solo. Por el contrario, se observó una trombólisis acelerada sin reoclusión con inyecciones en bolo de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 solo, sin rt-PA.
Ziskind et al. demostraron un beneficio similar al añadir m7E3 F(ab’)2 al régimen trombolítico combinado de rt-PA y activador del plasminógeno tipo uroquinasa de cadena única (scu-PA) en el modelo de trombosis coronaria de samedog (18). Aunque varias combinaciones de dosis de rt-PA y scu-PA produjeron efectos sinérgicos en la consecución de la trombólisis, todos los animales experimentaron reoclusión.La reoclusión se abolió combinando una única dosis de pretratamiento de 0,6 mg/kg de m7E3 F(ab’)2.
Modelo de arteria coronaria eversionada
La capacidad de m7E3 F(ab’)2 para mejorar la trombólisis con rt-PA también se examinó en un modelo canino de trombo de arteria coronaria rico en plaquetas utilizando la eversión de un segmento de arteria coronaria circunfleja (19). En este modelo de trombólisis coronaria altamente resistente, en el que ningún animal tratado sólo con rt-PA logró una trombólisis exitosa, el m7E3F(ab’)2 pudo facilitar y mantener la reperfusión con dosis reducidas de rt-PA. De nuevo, algunos animales lograron una reperfusión sostenida con la infusión de m7E3 F(ab’)2 sola, sin rt-PA.
Modelo de lesión intimal por corriente eléctrica
La eficacia de m7E3 F(ab’)2 como complemento de la terapia trombolítica fue demostrada por Fitzgerald et al. (20) utilizando un modelo de lesión intimal por corriente eléctrica de trombosis coronaria en perros. Se compararon las administraciones conjuntas de varios regímenes antiplaquetarios con 10 μg/kg/minuto de rt-PA. En comparación con la prostaciclina (PGl2), el ácido acetilsalicílico o el tromboxano, At (TXA2) a dosis suficientes para inhibir la agregación plaquetaria, sólo el m7E3 F(ab’)2 logró una trombólisis acelerada sin reoclusión, utilizando dosis trombolíticas reducidas.
Modelo de trombo de la arteria femoral en babuinos
Se investigó el Fab 7E3 quimérico en un modelo de formación de trombo inducido por trombina (21) similar al modelo de perro desarrollado por Gold et al. (22). Se instiló un trombo oclusivo en la arteria femoral, tras lo cual se administraron dosis intravenosas en bolo de rt-PA a animales heparinizados en combinación con c7E3 Fab o ácido acetilsalicílico. La administración de c7E3 Fab en combinación con rt-PA produjo una reperfusión más rápida y más estable de la arteria femoral del babuino con una dosis total más baja de rt-PA en comparación con el ácido acetilsalicílico administrado en combinación con rt-PA.
Toxicología en animales
Estudios intravenosos agudos
Estudios de dosis única
Se inyectó a las ratas Praga-Dawley solución salina o 26,4 mg/kg de c7E3 Fab. No se observó mortalidad ni signos de toxicidad relacionados con el fármaco. La necropsia no reveló cambios patológicos graves.
Los estudios de dosis única intravenosa en monos cynomolgus revelaron que c7E3 Fab fue bien tolerado en dosis de hasta 8 μg/kg. Se observaron hemorragias gingivales transitorias, epistaxis y hematomas tras la administración.
Estudios intravenosos de varios días
Rata de un mes: se administró a ratas c7E3 Fab una vez al día a 0, 0,5, 5,0 o 10,0 mg/kg/día durante 30 días. Durante el estudio no se observaron muertes ni signos de toxicidad relacionados con c7E3 Fab.
Mono de dos días: se administró c7E3 Fab a monos cynomolgus en forma de bolo de 0,3 mg/kg seguido inmediatamente de una infusión de 0,45 μg/kg/minuto. No se observó ningún signo de toxicidad que se considere relacionado con el c7E3 Fab.
Mono de cuatro días: el c7E3 Fab en forma de bolo de 0,6 μg/kg inmediatamente seguido de una infusión intravenosa de 0,8μg/kg/minuto durante 96 horas fue bien tolerado por los monos rhesus.
Mono de dos semanas: Los monos Cynomolgus a los que se les administró c7E3 Fab una vez al día por vía intravenosa durante cuatro días en dosis de hasta 1 μg/kg/día toleraron bien el fármaco durante la primera semana de tratamiento. En los días 11 a 13, los signos significativos de toxicidad en todos los grupos de tratamiento se volvieron graves y frecuentes, especialmente en los animales con dosis altas. Debido al deterioro de la condición y a los hallazgos hematológicos adversos en algunos de los monos, se suspendió el tratamiento. Como era de esperar, tras la repetición de las dosis intravenosas en bolo de una proteína extraña, se detectó una respuesta de anticuerpos anticíclicos de los monos en el suero de los animales de todos los grupos de tratamiento con c7E3 Fab, lo que indujo una trombocitopenia y la consiguiente hemorragia y anemia durante la segunda semana de tratamiento. Tras un período de recuperación de 2 semanas, se observó evidencia de reversibilidad de los efectos.
Interacción con otros fármacos
La administración concomitante de c7E3 Fab (dosis en bolo de 0,3 μg/kg seguida de infusión de 0,45 o 0,5μg/kg/min durante 48 horas) con heparina (dosis en bolo de 100 U/kg seguida de infusión de 50 U/kg/h durante 48 horas), rt-PA (dosis de 1.25 mg/kg de Activase® durante 3 horas o Streptokinase a 30.000 U/kg durante 1 hora) y ácido acetilsalicílico (dosis oral de 25 mg/día) fue bien tolerado en monos rhesus.
Estudios de reactividad cruzada en tejidos humanos in vitro
Los estudios inmunohistoquímicos demostraron que el Fab 7E3 murino y el Fab c7E3 reaccionaron con las plaquetas de los frotis sanguíneos y los megacariocitos de la médula ósea en 3 diluciones diferentes del anticuerpo. No se observó reactividad cruzada con ningún otro tejido u órgano.
Estudios de mutagenicidad in vitro e in vivo
El potencial mutagénico de c7E3 Fab se evaluó en tres ensayos distintos. El c7E3 Fab no mostró actividad mutagénica en el ensayo de mutación genética directa en mamíferos in vitro (células de ovario de hámster chino/hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa; CHO/HPRT), en el análisis de aberraciones cromosómicas in vitro (células CHO) o en la prueba de micronúcleos de ratón in vivo.
1. Investigadores de EPIC. Uso de un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de la plaquetoglicoproteína IIb/IIIa en la angioplastia coronaria de alto riesgo. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutaneous coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low doseheparin during percutaneous coronary revascularization. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Investigators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before,during and after coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTUREstudy. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Inhibición de la función plaquetaria del perro por infusión in vivo de fragmentos de F(ab’)2 de un anticuerpo monoclonal. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. Evaluation of the potencyand immunogenicity of 7E3 F(ab’)2 and Fab fragments in monkeys. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C,Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, Universidad de Wisconsin, Madison, WI. Comunicación personal.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. El anticuerpo monoclonal F(ab’)2 antiplaquetario dirigido contra el complejo receptor GPIIb/IIIa de las plaquetas previene la trombosis arterial coronaria en el corazón canino. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. Un anticuerpo monoclonal contra el complejo receptor de glicoproteína IIb/IIIa de las plaquetas previene la agregación plaquetaria y la trombosis en un modelo canino de angioplastia coronaria. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. El anticuerpo monoclonal contra el receptor de la glicoproteína plaquetaria (GP) IIb/IIIa previene la reoclusión de la arteria coronaria tras la reperfusión con el activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante en perros. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolusinjection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplateletGPIIb/IIIa antibody in a canine preparation. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D.Synergistic combinations of recombinant human tissue-type plasminogen activator andhuman single-chain urokinase-type plasminogen activator. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT,Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Incremento de la biosíntesis de tromboxano durante la trombólisis coronaria. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. A chimeric murine/human antibody Fab fragment directed against the plateletGPIIb/IIIa receptor enhances and sustains arterial thrombolysis with recombinant tissuetypeplasminogen activator in baboons. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Pharmacodynamic study of F(ab’)2 fragments of murine monoclonalantibody 7E3 directed against human platelet glycoprotein IIb/IIIa in patients withunstable angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.